冠状动脉心肌桥误诊为心绞痛28例临床分析

何建中 翁少翔 ( 浙江临海市第一人民医院 37000; 浙江大学医学院附属邵逸夫医院)

冠状动脉(冠脉)及其分支通常行走于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，当一段冠脉被心肌所包绕，该段心肌称为心肌桥，该段冠脉称为壁冠状动脉。其发作时可表现为心绞痛的临床症状，容易出现误诊误治。笔者于2008年6月至2009年11月在浙江大学医学院附属第二医院工作期间，遇到被误诊的心肌桥病28例。笔者对其病例资料进行了回顾性整理，以期发现其整体特征及误诊规律。

1 临床资料

1.1 一般资料 28例入院前均在当地基层医院诊断为“冠状动脉硬化性心脏病(冠心病)心绞痛”，后经冠脉造影确诊为冠状动脉心肌桥。28例中男性16例，女性12例；年龄42～65岁，平均56岁；病程3个月至5年，平均2.7年。合并症：高血压7例(25.0%)，高脂血症6例(21.4%)，糖尿病2例(7.1%)。

1.2 临床表现 28例均有发作性胸闷、胸痛，呈胸骨后压榨样疼痛或心前区隐痛，伴或不伴气急，一般持续5～30min，有的长达2小时。6例(21.4%)发作与活动有关。所有患者来第二医院前均在当地医院给予“速效救心丸、硝酸甘油、复方丹参滴丸”等抗心绞痛药物治疗，症状无缓解，5例(17.9%)反而出现症状加重。实验室检查：心肌酶谱、心肌肌钙蛋白T均未见异常。发作时心电图检查发现：有T波改变(低平或倒置)12例(42.9%)，有ST段压低5例(17.9%)，表现为ST段弓背向上抬高1例(3.6%)。活动平板试验：阳性9例(32.1%)，可疑阳性6例(21.4%)，阴性13例(46.4%)。胸片检查：符合高血压心脏病改变3例(10.7%)，表现为慢性支气管炎改变4例(14.3%)，显示左上肺陈旧性肺结核1例(3.6%)，余20例(71.4%)未见明显异常。心脏超声示：左室顺应性减退3例(10.7%)，存在二尖瓣轻度关闭不全4例(14.3%)，存在主动脉瓣轻度关闭不全2例(7.1%)，余19例(67.9%)未见明显异常。

1.3 冠脉造影 心肌桥发生部位：左前降支18例(64.3%)，回旋支6例(21.4%)，右冠状动脉4例(14.3%)；心肌桥长6～19mm。存在冠状动脉粥样硬化5例(17.9%)，均为单支狭窄(20%～30%)，其中前降支3例，回旋支1例，右冠状动脉1例。Nobel分级：1级10例(35.7%)，2级12例(42.9%)，3级6例(21.4%)。

1.4 治疗及转归 入院后给予美托洛尔和(或)地尔硫艹卓治疗，部分联合调脂药阿托伐他汀钙、抗血小板药拜阿司匹林等药物治疗。6～20天后症状完全缓解18例(64.3%)，好转10例(35.7%)，无心肌梗死、猝死及心力衰竭发生。

2 讨论

心肌桥是一种先天的冠状动脉发育异常，是从出生后即开始存在，产生临床症状往往于30～40岁以后，男性多于女性，多为心室心肌，大部分见于前降支，其次多见于回旋支、右冠状动脉。心肌桥分为表浅型和纵深型：前者因心肌桥薄而短，对冠脉血流影响较小，多数可无心肌缺血症状及相应的心电图改变；后者因心肌桥厚而长，对冠脉血流影响大，而出现胸痛、胸闷、气急等心绞痛症状，心电图可表现为心肌缺血的ST-T改变。冠状动脉造影是检出冠状动脉心肌桥的主要手段。

心肌桥患者临床表现可能与壁冠状动脉行走于心肌内，在心脏收缩期冠状动脉出现暂时狭窄致心肌供血不足有关。但根据心肌缺血程度的不同，临床表现也可以不同，轻者可以长期无临床症状，严重者可出现心绞痛或急性心肌梗死，但发生猝死者少见。一般来说，通过临床表现、化验、心脏核素显像、血管内超声、多层螺旋CT血管造影、冠状动脉造影等相关检查可以明确诊断。

本文28例患者入院前曾在当地基层医院就诊，均误诊为冠心病所致心绞痛，未能得到及时正确的治疗，故病情未能得到缓解甚至反而加重。笔者认为造成心肌桥误诊误治的原因主要有以下几方面：①本文所有病例均有发作性胸痛、胸闷，呈胸骨后压榨样疼痛或心前区隐痛，伴或不伴气急，且大部分表现ST-T改变，与冠心病所致心绞痛临床症状无明显区别，所以容易误诊为冠心病所致心绞痛。②心肌桥患病率比较低，不属于常见病、多发病，在教科书及其他大多数医学专业书籍中未描述。这在很大程度上影响了医生对心肌桥知识的了解和掌握，尤其是基层医疗单位的医生。他们多是大内科、大外科甚至全科医生，涉猎医学知识的途径多来自于教科书及全科或大学科性的医学专业书籍，阅读心血管病专著和参加心血管学科继续教育的医生不多，导致基层医疗单位大部分医生了解和掌握的多是高血压、冠心病等常见病、多发病，对心肌桥这类非常见病了解极少甚至完全不知，所以就更难谈得上及时正确处理。为此，一旦患者出现胸痛、胸闷、气急等心绞痛症状，尤其心电图同时出现心肌缺血的ST-T改变，就很想当然的认为是冠心病所致心绞痛，并给予“硝酸甘油、速效救心丸”等相关抗心绞痛药物治疗，结果症状不能缓解甚至反而加重。即便这样，他们也总以为是药物剂量不足或药物药效不佳等原因，而考虑不到是心肌桥所致。所以，误诊误治跟部分医生所掌握的心血管病相关理论知识及临床经验不足有直接关系。③要明确诊断心肌桥，除熟知心肌桥相关临床症状、体征外，还必须要有相关辅助检查的支持依据，而在基层医院往往缺少心肌肌钙蛋白、心脏核素显像、血管内超声、多层螺旋CT血管造影、冠状动脉造影等检查技术，这也影响了心肌桥的及时正确诊断。

总之，笔者认为对出现胸痛、胸闷，伴或不伴气急等心绞痛症状的患者，特别是中青年患者，不能“一元论”地考虑为冠心病所致心绞痛，应进行多方面地考虑，认真分析其临床特点，密切观察病情变化，尤其是一些在使用硝酸酯类抗心绞痛药物后无效甚至症状加重的患者，应考虑到心肌桥的可能。必要时及早开展冠脉CT血管造影、冠脉动脉造影等相关检查，无条件的医疗单位应及早转诊，尽可能地做到早诊断、早治疗。心肌桥只要能及早诊断，并根据症状的轻重给予相应处理病情可以得到缓解，并能防止出现不良后果。