阑尾切除术后即时平片无张力疝修补术26例

毛建荣 陈建军 钟 磊 (浙江临安市於潜人民医院 311311)

腹股沟疝是一种常见病、多发病，而阑尾炎亦是外科常见的急腹症之一，在临床上遇到身患上述两种疾病的患者，提出要一次手术，尤其是需要平片无张力疝修补术，这方面的研究报道较少。我院自2001年1月至2009年8月共收治阑尾炎合并腹股沟疝26例，采用一次手术的方法，即先行阑尾切除术再即时行平片无张力疝修补术，取得了较满意效果，现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 26例中，男19例，女7例，年龄21～75岁，平均54岁。慢性阑尾炎急性发作3例；急性阑尾炎23例，其中急性单纯性阑尾炎5例、急性化脓性阑尾炎11例、坏疽性阑尾炎3例、穿孔性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎3例、阑尾周围脓肿1例。起病时间3～70h，平均15.3h。右侧斜疝12例，右侧直疝5例；左侧斜疝4例，左侧直疝3例；2例为双侧斜疝。腹股沟出现可复性肿块时间最短半年，最长32年，平均17年。

1.2 手术方法 单纯性及化脓性阑尾炎选择麦氏切口，常规行阑尾切除术；慢性阑尾炎急性发作、坏疽性和穿孔性阑尾炎、阑尾脓肿均采用偏右下的腹直肌外缘直切口，上端平脐长约6cm，常规行阑尾切除术，腹腔渗液多的患者行腹腔冲洗并另戳孔引流。重新消毒铺巾，取腹股沟区斜形切口，外侧相当于内环口部位，内侧止于耻骨结节。切开腹外斜肌腱膜后，于其后游离：外侧至腹股沟韧带缘，内侧至近腹直肌处为止。斜疝疝囊予以高位结扎，如疝囊较小行远端剥除；如疝囊过大，在中部横断后远端疝囊口敞开，必要时经阴囊皮片引流；直疝疝囊予以切开缝合。游离精索。修剪戈尔补片：补片前端呈钝圆形，从另一端平行于上下缘向前端剪开，上叶2/3，下叶1/3，至适当处剪一精索通过之预留孔，以包绕精索。置于精索后方，用单股不吸收缝线将补片内下侧缝合于耻骨结节上的腹直肌前鞘而非骨膜，覆盖耻骨结节下2cm；内侧与腹直肌前鞘重叠1.0～1.5cm，外下界缝至腹股沟韧带倾斜缘、耻骨梳韧带；外上侧超过内环口3cm；再缝合精索外上方补片裂口，针距1.5cm；于精索后方将补片与腹横筋膜固定两针。缝合方法以间断缝合为主。

1.3 结果 26例手术均顺利完成，手术时间80～130min，平均90min。住院时间6～12d，平均9d。阑尾切口Ⅰ期愈合24例，脂肪液化(液体呈淡黄色，细菌培养阴性)2例，经换药好转。疝切口均Ⅰ期愈合。疝修补术中无腹股沟区异物感、阴囊积液、缺血性睾丸萎缩、排斥反应，无坠胀感，亦无切口长期疼痛。随访1～5年，无一例疝复发。

2 讨论

传统的腹股沟疝修补术存在缝合张力大、术后手术部位有牵扯感、疼痛，复发率相对高等缺点。近年随着无张力腹股沟疝修补术和经腹腔镜疝修补术在择期手术中的普及且技术日趋成熟，具有术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点[1]。属于无菌手术，如切口感染，有可能移除补片，导致手术失败。阑尾切除术属于可能污染的手术，特别是穿孔弥漫性腹膜炎者，疝囊内有可能积有炎性液体、囊壁周围组织水肿。故原则上前述两类手术不能同时进行。Wysocki等[2]认为急诊条件下行Liehtenstein无张力疝修补术已成为一种趋势，结合此观点，我们将此手术方式用于阑尾切除手术后即时行的疝修补术中，结果并未见术后感染、疝复发等并发症发生。我们的经验是：

2.1 围术期使用抗生素 通常选用β-内酰胺酶抑制药的头孢菌素类抗生素，于术前1～2小时静脉滴注。坏疽或穿孔性阑尾炎者还需加用抗厌氧菌药物，必要时协同使用氨基苷类或喹诺酮类药物。由于聚丙烯补片有潜在的排异和感染的危险，故术后需继续抗感染治疗3～5天，在可能感染的时间内，维持手术部位组织有充足的药物浓度。

2.2 术中注意事项

2.2.1 阑尾切除术中的注意事项 切口一般选用麦氏切口或腹直肌右旁切口，切口宜大勿小，切开皮下组织时，应避免使用高频电刀[3]。切开腹膜时先开小切口并备好吸引器，有脓液溢出立即吸净，再扩大腹膜切口。腹膜打开，应常规将腹膜切缘外翻固定于皮肤上，用湿纱布保护切口周围。提取阑尾时要细心，并与四周隔离。钳夹和切除阑尾的钳、刀用后均应放置于污染盆内，不重复使用。如疝囊有积液，可将积液挤入腹腔吸除，必要时可将吸引器经疝囊颈置入疝囊冲洗、吸净积液。腹腔内存在大量脓液时，吸除后用0.9%氯化钠注射液(生理盐水)或药物(如聚维酮碘)局部灌洗，并行腹腔置管引流。关腹时，逐层用聚维酮碘清洗切口，吸净切口各层组织间隙液体，缝合时不留死腔。如此操作，可有效地预防腹腔内和切口的感染率。总之，在阑尾切除手术中不提倡用电刀，应严格无菌操作，行腹腔冲洗及引流，反复用聚维酮碘冲洗切口，切口缝合不留死腔等，可以明显降低切口感染率。

2.2.2 疝手术中注意事项 Liehtenstein无张力疝修补术具有解剖层次单一、没有人工死腔、操作技术易掌握、手术时间短等优点，故我们选择此术式修补。要求术者外科操作规范娴熟，术中严格无菌操作，尽量减少不必要的剖离，严密止血，使用单股聚丙烯线固定补片。修补术后腹股沟区放置500g沙袋压迫止血4～6h，切口予微波理疗3～5d，以减少感染和血肿的发生，并促进愈合。

2.3 选用戈尔补片 我们在修补术中选择戈尔补片，此补片具有以下优点：①柔软，修剪时不掉屑，放置时边缘不会切割组织；术后无异物感、硬结，疼痛轻。②物理特性不受组织液影响，化学性能稳定。③生物相容性佳，不会引起炎症或异物反应，不会引起变态过敏性反应。④极强的抗张力强度及抗缝线张力强度。⑤大孔结构独特，植入后短期就可以完成与局部组织的整合。另外，戈尔疝补片为膨体聚四氟乙烯平片，具有抗感染的优点。

2.4 其他并发症 预防平片无张力修补术的并发症，术者还应该注意：术中在游离精索时，避免损伤提睾肌、精索血管；保护髂腹下神经、髂腹沟神经，固定补片时，应避免缝住上述两根神经；在耻骨结节处固定补片时不要缝得太深；内、外环口缩小至能容一指尖，直径约0.5cm，以免压迫精索，造成睾丸缺血；手术中止血要彻底，不能让补片浸在血中，以免感染、异物反应、皮下积液等。

2.5 术后综合治疗 术后合理、足量、联合使用有效的抗生素，及时纠正水电质、酸碱失衡，适当给予支持治疗，能促进恢复，减少并发症。

阑尾切除手术后即时行疝平片无张力修补术，不仅完成了手术，而且减轻了患者的痛苦和经济负担。本组未出现感染、疝复发及其他严重并发症，因此我们认为，患者以急腹症入院，只要严格掌握手术适应证，确保阑尾切除手术顺利完成后，即时行疝平片无张力修补手术在临床上是可行的。

[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:398-395.

[2]Wysocki A，Kulawik J，Pozniezek M，et a1.Is the Lichtenstein operation of strangulated groin hernia a safe procedure ？[J]. World J Surg，2006，30(11):2065-2070.

[3]李建平.阑尾炎术后切口感染的综合预防[J].中国医师杂志，2005，7（增刊）：163-164.