自身免疫性胰腺炎病例分析并文献复习

杨 璐,曹悦鞍,彭朝胜,张文洛,夏 菁,谢文秀

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis,AIP)是一种特殊类型的慢性胰腺炎,目前临床报道逐渐增多[1]。我科近期收治1例AIP,结合文献复习其临床表现及诊治特点,以提高对AIP的认识。

1 临床资料

患者,男性,54岁,因“消瘦 6个月,上腹部饱胀不适伴黄疸1个月余”,于2010年12月26日入院。患者于入院前6个月开始无明显诱因出现进行性消瘦,6个月内体质量减轻约7 kg,同时发现腹股沟淋巴结肿大,未予重视。入院前1个月余患者出现上腹部饱胀不适、恶心,伴皮肤、黏膜黄染,尿呈深黄色,并进行性加重;无发热及腹泻等症状。无糖尿病病史,无烟酒不良嗜好。查体:巩膜及全身皮肤黄染;颈部、锁骨上、腹股沟可触及数个肿大淋巴结,最大1 cm×2 cm,活动度可,无压痛;双侧颌下腺肿大,3.0 cm×4.0 cm,质软,无压痛;心肺未闻及异常;腹平软,左上腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张,未触及包块;肝脾肋下未及,双下肢无水肿。

辅助检查,①实验室检查(括号内为正常值):丙氨酸转氨酶(ALT)252 U/L(5～40 U/L),天冬氨酸转氨酶(AST)128 U/L(8～40 U/L),γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)391 U/L(7～ 50 U/L),总胆红素(TBIL)61μmol/L(6.1～23.8μmol/L),直接胆红素(DBIL)21μmol/L(0～4.6μmol/L);免疫球蛋白:IgG 47.9 g/L(11.52～14.22 g/L),IgA 0.51 g/L(2.01～2.69 g/L),IgM 1.09 g/L(0.84～1.32 g/L);补体 C3 320 mg/L(790～ 1 520 mg/L),补体C4＜16.7 mg/L(160～380 mg/L);血清蛋白电泳:白蛋白33%(59.8%～72.4%),α1球蛋白3.5%(1.0%～3.2%),α2球蛋白 10.2%(7.4%～12.6%),β球蛋白 6.5%(7.5%～12.9%),γ球蛋白46.8%(8.0%～15.8%);红细胞沉降率(ESR)89 mm/1 h(0～15 mm/1 h);抗自身抗体、抗可提取的核抗原(ENA)抗体七项均阴性;类风湿因子178 U/ml(＜20 U/ml);糖抗原 199(CA199)3.2 U/ml(0～25 U/ml);血抗中性粒细胞胞浆抗体阴性。②腹股沟淋巴结活检:慢性淋巴结炎。③胰腺CT:胰头增大,胰尾斑点状低密度影,肝内胆管扩张。④磁共振胰胆管造影术(magnetic resonance chdangi-pancreatography,MRCP):肝内胆管、肝总管、胆总管中上段扩张,胰腺弥漫性增大肿胀并胰周脂肪坏死,胆总管(胰腺段)及胰管狭窄。⑤正电子发射体层摄影术/计算机体层摄影术(PET/CT):胰腺弥漫性肿大,呈腊肠样改变,葡萄糖代谢弥漫性增高,胰管狭窄;肝内胆管扩张;双侧锁骨下及双侧腋窝、上臂皮下、两肺门、纵隔、盆腔、腹股沟多发肿大淋巴结,葡萄糖代谢增高。

2 结果

入院后诊断自身免疫性胰腺炎,治疗上予以泼尼松片(0.6 mg/kg×65 kg)40 mg口服,1/d;1个月后开始逐渐减量(每2周减量5 mg),建议至维持量5 mg,维持1～2个月;同时予以保肝、对症治疗。服药1个月后复查ALT 20 U/L,AST 28 U/L,γ-GT 21 U/L,TBIL 9.7 μmol/L,DBIL 3.5 μmol/L,免疫球蛋白 IgG 16.9 g/L,γ球蛋白16.3%,类风湿因子32.5 U/ml,ESR 15 mm/1 h;MRCP复查肝内胆管、肝总管、胆总管未见扩张,胰腺弥漫性轻度肿胀,胆总管胰腺段略变窄,较1个月前病变明显好转。现病情仍在随访中。

3 讨论

3.1 概述及病因 AIP是1995年由Yoshida[2]命名,描述了一类与自身免疫异常相关的慢性胰腺炎,是一种全身系统性疾病,不仅影响胰腺,还可累及包括胆管、唾液腺、腹膜后和淋巴结等其他器官[3]。日本学者曾报道AIP占慢性胰腺炎的5%～6%[4],多见于中老年男性,主要临床表现为梗阻性黄疸。放射学特征是胰腺弥漫性或局灶性水肿,伴胰管和(或)胆总管狭窄。受累器官一般呈纤维炎症性改变,可见T淋巴细胞和IgG4丰富的浆细胞浸润。

AIP确切发病机制尚不明确,目前认为,AIP以自身免疫性炎症反应过程为特征,AIP患者血清中IgG4、抗碳酸酐酶抗体和一些其他自身抗体可升高,但这些抗体是致病的一个环节或是治病过程中炎症反应的产物尚不清楚。

3.2 实验室检查 高γ球蛋白血症和免疫球蛋白IgG升高,尤其是IgG4升高一直被认为是AIP的特征性指标[5]。血清淀粉酶和脂肪酶可正常或轻度升高,梗阻性黄疸时肝功能常有明显改变。AIP一般有自身免疫的血清标志物,包括抗核抗体、抗乳铁蛋白抗体和抗平滑肌抗体等。

3.3 影像学检查 AIP的影像学表现为弥漫增大的胰腺,一般伴有弥漫或节段性狭窄的主胰管。①超声显示弥漫肿大的胰腺,伴有斑点状低回声;胰头和肿块亦呈现低回声;有时可发现肝外胆管扩张和胆囊增大,并可伴有胆管壁和胆囊壁的明显增厚。②典型的CT表现是胰腺弥漫性肿大,可呈“腊肠样”[6],以胰头为主,增强后中度强化。胰周脂肪间隙变小,表现为“晕环”征[6]。常见胰腺局部淋巴结肿大。③MRCP检查主要表现为主胰管弥漫性或节段性狭窄,主胰管的分支消失;胆总管胰腺段狭窄,胆囊增大及近端胆管扩张等情况[7]。内窥镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cannulation of the pancreatic,ERCP)特异性改变为主胰管弥漫性或节段性狭窄。④PET/CT结果显示部分患者氟脱氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose,FDG)浓聚,治疗后可恢复正常,部分患者也可出现与胰腺癌类似的纤维蛋白原降解产物(fibrinogen degradation product,FDP)浓聚现象。也有报道FDG在胰腺的中度聚集,如伴有双侧颌下腺及部分淋巴结内积聚,则有助于AIP的诊断。

3.4 病理 AIP的病理表现具有特征性,镜下呈现管腔中央纤维炎性表现,淋巴浆细胞样浸润和静脉炎,可出现胰腺外分泌组织破坏,浸润淋巴细胞多为IgG4+和CD4+、CD8+浆细胞,可有少量B淋巴细胞[8]。在临床上,胰腺的解剖位置决定了手术前常难以进行活检获得病理诊断,故AIP的诊断主要还依靠影像学及实验室检查。

3.5 诊断标准和鉴别诊断 AIP是一类与自身免疫相关的特殊类型的慢性胰腺炎,通过临床表现、影像学、血清学等检查一般可明确诊断。2006年日本胰腺病协会在原2002年版本的基础上,发布了新的自身免疫性胰腺炎的诊断标准[9],包括3项内容:①影像学检查显示主胰管弥漫或节段性狭窄伴有管壁不规则且胰腺弥漫或局灶性肿大;②实验室检查发现血清γ球蛋白、IgG或IgG4水平升高,或发现自身抗体如抗核抗体或类风湿抗体;③组织学检查发现淋巴细胞、浆细胞浸润和纤维化。3项指标均符合,或者指标①加上指标②或③即可诊断自身免疫性胰腺炎。

AIP易被误诊为胰腺癌,但其治疗和预后完全不同,因此鉴别诊断尤为重要。AIP在表现为梗阻性黄疸、局灶性肿块并伴有主胰管或胆总管的狭窄时,需要与胰腺癌相鉴别。还需要与酒精性胰腺炎相鉴别,酒精性胰腺炎有长期的大量饮酒史,一般是急性胰腺炎反复发作的结果;影像学特点为胰腺萎缩,主胰管不规则扩张,常伴有胰腺实质钙化、胰管内结石或假性囊肿形成。总之,根据临床表现、实验室检查γ球蛋白与IgG(或 IgG4)水平、血清CA199水平、自身抗体检测以及影像学等是鉴别诊断的关键。

3.6 治疗 AIP的治疗同其他免疫性疾病相似,对激素治疗较敏感[10]。泼尼松的初始剂量一般为0.6 mg/(kg◦d),维持2～4周后,根据实验室检查及影像学恢复程度,可每1～2周减5 mg,直至维持剂量2.5～5 mg/d,持续2～3个月。激素治疗有效者,一般表现为胰腺本身的病变显著改善,胆管梗阻解除,黄疸减轻;血清检查γ球蛋白、IgG4水平会显著下降;胰腺外受累及的脏器表现明显好转。大部分患者在症状好转后可逐渐停用激素,血清学及影像学指标的恢复是AIP终止治疗的良好指标。极少数患者需要每天5～10 mg泼尼松的维持剂量,也有个别患者无需使用激素症状可自行缓解。目前资料显示AIP预后良好。

AIP虽然发病率不高,但由于中国人口基数大,病例可能并不在少数。随着对该病认识的不断深入,将有助于临床对其进行早期诊断与治疗。

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