胰腺实性-假乳头状瘤影像学特点及病理对照

征锦 孙骏 凌俊

·短篇论著·

胰腺实性-假乳头状瘤影像学特点及病理对照

征锦 孙骏 凌俊

胰腺实性-假乳头状瘤(solid-pseudopapillary tumor of the pancreas，SPTP)是一种少见的低度恶性胰腺肿瘤，随着病理组织学对其认识的深入，近年来逐渐被临床、影像科医师所关注[1-2]。由于其局部切除后预后良好，因此术前的明确诊断对手术方式的选择及预后的评估有着重要的意义。本研究回顾性分析经手术病理证实的7例SPTP病例的影像学资料，旨在提高对SPTP的诊断水平。

一、资料与方法

1．临床资料：收集2008年4月至2010年7月间经手术病理证实且术前经MSCT或MRI检查的7例SPTP患者，均为女性，年龄22～74岁，平均39岁，>50岁者仅1例。临床症状主要表现为中上腹部不适、隐痛，夜间进食加剧并放射至腰背部，体检可触及腹部肿块；2例无症状而于体检时发现。

2．检查方法：6例经CT平扫及增强检查，1例仅作MRI平扫及MRCP。CT检查采用GE LightSpeed 64排VCT机。扫描前1h内嘱患者分3次口服2.0%泛影葡胺溶液500 ml。扫描参数：管电压120 kV，管电流250 mA；螺距1.375∶1，矩阵512×512，层厚5 mm，扫描范围由膈顶至肾下极平面。碘帕醇注射后20～25 s和55～70 s行动脉期和静脉期扫描。MRI采用GE双梯度1.5T超导磁共振仪， Torsopa线圈。横断面FRFSE-T2WI：TR 7000 ms，TE 85 ms，层厚5 mm，层距1 mm，FOV 360 mm，NEX2，矩阵320×224。横断面FSPGR-T1WI：TR 175 ms，TE 1.4 ms，层厚5 mm，层距1 mm，FOV 360 mm，NEX1，矩阵256×160。MRCP采用SS-FSE Thick T2WI序列，TR 2500 ms，TE1180 ms，层厚50.0 mm，FOV 400 mm，矩阵384×256。

3．观察指标：影像学表现包括病变部位、大小、形态、密度/信号及均匀性、强化方式及有无包膜、出血等；病理检查包括肿块大体和组织学检查，波形蛋白(vimentin，Vim)、α-抗胰蛋白酶(α-AT)、α-抗糜蛋白酶(α-ACT)、神经元特异性烯醇酶(NSE)及低分子角蛋白(CK8) 的免疫组化染色分析。

二、结果

1．影像学表现：肿瘤发生在胰头部3例，胰体部1例，胰尾部3例；肿瘤最大直径为40～73 mm，平均65 mm，瘤体呈圆形或类圆形，边缘均光整规则。CT平扫示肿瘤均呈囊实性，其中囊性为主型、囊实相仿型及实性为主型各2例(图1～3)。囊性部分多位于病灶中心区域，其密度高于水但明显低于肌肉组织，CT值为5～20 Hu；实性部分大多以周边分布为主，其密度类似肌肉组织，CT值为25～45Hu。增强后动脉期肿瘤实质部分轻度强化，静脉期实质结构明显强化，但仍低于胰腺实质；囊性结构动、静脉期均未强化。6例肿瘤均有完整包膜，厚约2～3 mm，厚度较均匀，内外壁均光整。平扫时包膜密度与肿瘤实性部分近似，增强后明显强化，病灶与周围结构边界更加清晰。6例肿瘤内均未见钙化灶，胆总管和胰管无扩张。1例MRI平扫显示肿瘤位于胰头部，囊性为主型(图4)，边缘清楚，轮廓规则。实性部分在T1WI呈稍低信号，在T2WI上呈稍高信号；囊性部分在T1WI上呈低信号，在T2WI上呈高信号，可见完整的包膜，并在边缘部位观察到斑片状短T1短T2的出血影。MRCP示胆总管下段受压，并伴有胰管扩张(图5)。

7例肿瘤均以胰腺为中心向周围生长，周围血管均有挤压，推移，血管周围脂肪层存在。邻近肿块的胃窦及十二指肠等可受压移位，腹膜后及肝门附近未见明显肿大淋巴结。

2．病理学检查： 7例肿瘤均为囊实性，呈圆形或类圆形，界限清楚，包膜完整。镜下见肿瘤由实性区、假乳头区及囊性区混合组成，实性区瘤细胞排列呈巢状、片状或散在分布，瘤细胞呈圆形，大小一致，胞核呈圆形或卵圆形，部分核呈异型性；假乳头区见瘤细胞围绕血管周围生长，以纤细的纤维血管为轴心形成假乳头(图6)。1例囊性区可见出血。免疫组化示Vim阳性7例， NSE阳性6例，α-AT和α-ACT阳性各3例，CK8阳性2例。

图1胰尾部SPTP，CT增强静脉期；图2胰头部SPTP，CT增强静脉期显示胰头部囊实相仿型囊实性肿块，可见包膜强化；图3胰尾部SPTP，CT增强动脉期；图4胰头部SPTP，T2WI相；图5MRCP特征；图6SPTP病理改变(HE ×200)

讨论根据本组7例SPTP患者的影像学表现，并结合文献回顾[3-5]，SPTP的CT、MRI表现具有以下特征：(1)SPTP可发生于胰腺的任何部位，甚至可发生于胰腺外组织。但胰腺头部及尾部是SPTP的好发部位，其发生率分别为47.5%和34.4%[6]。本组7例SPTP位于胰头、胰尾部各3例。(2)肿瘤为圆形或椭圆形，边缘多有完整包膜，周界清楚。肿瘤呈膨胀性生长，位于胰腺边缘肿瘤可突出胰腺的轮廓之外，向腹腔内或腹膜后生长。个别肿瘤呈分叶状甚至浸润性生长，包膜不完整，有恶性倾向。本组7例均未呈现恶性征象。(3)SPTP根据肿瘤内囊、实性区域比例不同分为囊性为主型、实性为主型、囊实相仿型三种类型。当以囊性成分为主时，实性结构表现为附壁结节或“浮云征”；以实性成分为主时，囊性结构多位于包膜下。本组7例中以囊性为主型3例，囊实相仿型和实性为主型各2例。(4)实性成分在CT平扫时为软组织密度，MRI表现为稍长T1长T2信号；囊性成分在CT平扫时为低密度，MRI表现为长T1长T2信号，伴有出血时可呈高密度和相应的信号改变。增强扫描后实性成分在动脉期轻度强化，门脉期进一步强化，延迟期强化消退缓慢，但强化程度始终低于正常的胰腺组织；而囊性成分始终不强化。(5)实性成分或包膜内可出现钙化，钙化率可达36.6%[7]，多位于实性区，多发、多形性，以小结节状为最常见。但本组均未出现钙化。(6)少数患者可出现胰管扩张。本组有1例患者由于肿瘤生长于胰头而致远端胰管轻度扩张。

术前CT二维及三维重建图像可见清晰显示肿瘤与胰腺、脾脏及周围血管的关系，有利于外科手术方式的选择，而且可减少手术创伤、缩短手术时间[3]。而MRI在显示瘤内出血、坏死囊变、肿瘤的边界以及判断是否有局部浸润更有优势。

SPTP的影像学表现与病理改变密切相关。病理学观察到的囊性区主要为肿瘤的坏死、液化及陈旧性出血，CT上表现为均匀的低密度，MRI上表现为长T1长T2信号，增强后无强化。实性部分为实性区、假乳头区及两者的过度区以不同比例混合而成，CT和MRI增强上往往表现为不均匀性强化，有时可伴分隔状强化。此外，过渡区的肿瘤组织围绕血管形成假菊形团，呈网状排列，之间形成血窦，类似海绵状血管瘤。因此影像学上肿瘤的实性部分也表现为类似海绵状血管瘤延迟强化的特点[8]。但不同的是，海绵状血管瘤中央低密度区最终多为造影剂充填，而SPTP内囊性低密度部分始终不强化。

囊性为主型、囊实相仿型的SPTP需与囊腺瘤或囊腺癌，假性囊肿等鉴别。胰腺囊腺瘤或囊腺癌多发生于中老年女性，影像学检查见胰腺肿瘤内存在较粗大的纤维分隔及放射状钙化，增强后条状分隔及囊壁呈明显强化。胰腺假性囊肿常有胰腺炎或外伤史，通常表现为单纯囊性病灶，囊壁薄而均匀，囊内极少有间隔，一般无壁结节或乳头状突起。但当假性囊肿内继发出血、感染时，有时与SPTP鉴别困难。

实性为主型SPTP需与胰腺癌，无功能胰岛细胞瘤加以鉴别。胰腺癌发病年龄明显高于SPTP，好发于胰头部，且具有围管浸润的恶性生物学行为，易导致胰管、胆总管扩张。增强扫描示胰腺癌为少血供，动脉期不强化，门脉期肿瘤轻度强化。常伴远处转移灶。无功能胰岛细胞瘤为富血供肿瘤，增强后早期明显强化。

[1] Cantisan V,Mortele KJ,Levy A,et al.MR imaging features of solid pseudopapillary tumor of the pancreas of the pancreas in adult and pediatric patients.Am J Roentgenol,2003,181:395-401.

[2] 姜保东，马祥兴，王青，等.螺旋CT对胰腺实性假乳头状瘤的诊断及外科价值探讨.中华医学杂志，2009,89：1060-1063.

[3] 缪飞，展颖，王晓颖，等. 胰腺实性-假乳头状瘤的CT诊断和鉴别诊断.中华放射学杂志，2003，37：417-421.

[4] Lee JH,Yu JS,Kim H,et al.Solid pseudopapillary carcinoma of the pancreas：differentiation from benign solid pseudopapillary tumour using CT and MRI．Clin Radiol,2008,6：1006-1014．

[5] Choi JY,Kim MJ,Kim JH,et al.Solid pseudopapillary tumor of the pancreas:typical and atypical manifestations.Am J Roentgenol, 2006,187:W178-W186.

[6] 陈创奇，詹文华，何裕隆，等.胰腺乳头状囊实性肿瘤的临床病理特点及其诊治(国内、外文献复习附1例报告)．中国普外基础与临床杂志，2002，9：388-391．

[7] 胡敏霞，赵心明，罗巍.胰腺实性假乳头状瘤的多层螺旋CT表现与病理对照.中国医学影像技术，2010,26：1277-1280.

[8] 史讯，曾蒙苏，张志勇，等.胰腺实性假乳头状瘤CT表现与病理对照分析.中国医学计算机成像杂志，2007,13：37-41.

2011-01-14)

(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.06.018

225001 扬州，扬州大学临床医学院，江苏省苏北人民医院医学影像科

征锦，Email：zhj65220@163.com