连续血液净化治疗时机对重症急性胰腺炎疗效的影响

文明波 姚红兵 黄高 吴定国 杨志坚 练远书 李桂花 邹贵勉

·短篇论著·

连续血液净化治疗时机对重症急性胰腺炎疗效的影响

文明波 姚红兵 黄高 吴定国 杨志坚 练远书 李桂花 邹贵勉

近年来，连续性血液净化(continuous blood purification，CBP) 在治疗重症急性胰腺炎(SAP)上取得了较好的疗效，显著地改善了患者的预后[1-2]，但对CBP介入时机、疗程等方面存在较多分歧。近几年我院肝胆外科依托全军肾移植与血液透析中心技术力量，对收治的SAP者均采用了早期、高流量连续血液净化治疗，取得了较满意的临床疗效，相关研究结果报道如下。

一、资料与方法

1．临床资料：选择2007年6月至2010年6月我院收治的SAP患者63例，其中男性33例，女性31例，年龄23～75岁，平均(49±10)岁。全部病例均符合中华医学会外科学会胰腺外科学组制定的临床诊断和分级标准[3]。按照患者从发病到接受CBP治疗的时间分为2组：72 h内为早期血液净化组，32例；>72～120 h为后期血液净化组，31例。剔除标准：入院治疗不足24 h者；未能坚持系统治疗者；慢性肝、肾功能衰竭者；恶性肿瘤晚期。治疗前两组患者一般情况无显著差异，具有可比性。

2．治疗措施：两组患者入院后均进入ICU监护，给予禁食、胃肠减压、生长抑素、解痉、止痛、选择性运用广谱抗生素、改善微循环、抑制胰酶分泌及胃肠外营养支持等常规治疗。及早采用多种措施促进胃肠功能恢复，及早肠外营养或肠内营养支持；必要时应用呼吸机辅助通气；纠正心衰、急性呼吸窘迫综合征、胰性脑病等并发症。

采用Seidinger技术经股静脉或颈内静脉置管建立血管通路，进行连续性静脉-静脉血液滤过治疗。采用德国Braun ACCURA血滤系统行高流量CBP，滤器为德国Fresenius AV600聚砜膜滤器，面积1.6 m2。置换液配方：生理盐水2000 ml，5%葡萄糖500 ml，10%葡萄糖酸钙10 ml，25%MgSO42 ml，10% KCl 5 ml混合；5% NaHCO3125 ml，以前稀释方式单独泵入，流量为5000～6000 ml/h。血泵维持血流量在200～300 ml/min之间。首次连续24 h或48 h治疗，病情稳定后改为日间透析12 h，共进行72 h。每日超滤量在500～3500 ml。采用低分子肝素钠联合枸橼酸钠抗凝，每30 min以200 ml生理盐水冲洗血路和滤器；每12 h更换血路和滤器，出现凝血立即更换滤器。治疗过程中监测患者中心静脉压、电解质、凝血功能、血糖等指标及生命体征变化。

3．观察指标：记录患者治疗前及治疗后36、72 h的APACHEⅡ评分；检测治疗前及治疗后12、24、48、72 h血TNF-α、IL-6、IL-10、IL-8水平；比较两组机械通气天数、ICU内治疗天数、28 d病死率。

二、结果

1．两组APACHEⅡ评分比较：治疗前，早期及后期血液净化组APACHEⅡ评分分别为(20.7±5.6)、(21.4±4.9)分，差异无统计学意义；治疗36 h后的评分分别为(12.9±5.2)、(17.8±6.5)分；72 h后为(10.2±3.5)、(10.2±3.5)分。治疗后两组患者APACHEⅡ评分均下降，早期血液净化组较后期血液净化组下降更显著(P<0.05)。

2．两组机械通气天数、ICU内治疗天数、28 d病死率：早期血液净化组机械通气天数、ICU内治疗天数、28 d病死率分别为(5.3±2.6)d、(12.1±6.8)d、9.7%；后期血液净化组为(6.1±2.7)d、(15.6±8.5)d、16.1%。早期血液净化组的ICU内治疗天数及28 d病死率较后期血液净化组均显著下降(P值均<0.05)。

3．两组患者血清TNF-α、IL-6、IL-10、IL-8水平的变化：治疗前两组血清TNF-α、IL-6、IL-10、IL-8水平无显著差异。治疗后血清各细胞因子水平均下降，早期血液净化组较后期血液净化组下降更显著(表1)。

讨论近年来的研究表明，SAP的发生及其伴发的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多器官功能障碍综合征(MODS)与多种细胞因子及黏附分子等炎性介质的大量释放有关。

CBP能最大限度地模拟肾脏对水和溶质的清除模式，持续、等渗、缓慢地清除机体内的水分和溶质，同时又可以通过滤过膜吸附炎性介质和细胞因子，能有效纠正患者体内酸碱紊乱、清除体内代谢毒素及过度生成的促炎和抗炎细胞因子，具有恢复免疫调节和改善心、肺、肾、肝脏等系统的功能[4-5]。CBP已经成功地应用于SAP的治疗。阎磊等[6]研究表明，传统方法治疗SAP的同时行CBP，能有效救治临床并发症，保护器官功能，降低病死率，其机制可能与清除体内炎症介质有关。日本的研究认为，无脏器功能衰竭时开始CBP治疗的患者无论是ICU住院天数还是生存率均显著优于至少一个脏器出现衰竭后再接受治疗的患者[7]。临床实践提示，根据SAP患者的病情，如出现发热、血氧饱和度降低、心率加快、明显腹胀和精神症状时即开始CBP治疗，可缩短并发症持续的时间,改善患者预后[8]。Pupelis等[9]通过对111例SAP患者采用持续血液净化治疗疗效的分析，认为早期血液净化治疗对SAP是安全和有效的，可以降低患者的平均住院天数和病死率。

表1 两组患者血清TNF-α、IL-6、、IL-10、IL-8水平的变化

注：与治疗前比较，aP<0.05；与后期血液净化组同时点比较，bP<0.05

由于SAP外周循环中有大量游离炎性介质，低强度血液滤过(如滤液置换速度为1000 ml/h的标准血液滤过)不能满足临床需要[10]。因此越来越多的研究者认为应该加大血液净化治疗强度(滤液置换速度为3000 ml/h以上的血液滤过)，即高流量连续血液净化。多数学者认为，应在发病不超过5 d开始CBP治疗比较好，维持CBP治疗时间在72 h以上，并建议采取高容量血液滤过方式(high-volume haemo-filtratio，HVHF)，置换量至少为75 L/d，重症可达100 L/d[11]。翁金龙等[12]研究表明，发病4 h内血滤或行大置换量CRRT(连续肾脏替代治疗)患者的存活率明显高于4 h后血滤或常规置换量的患者，提示早期、大置换行血液净化能改善SAP并发MODS患者的预后。温伟标等[13]研究表明，高流量连续血液净化能够有效清除机体内非特异细胞因子，具有减轻SAP反应期患者的全身炎性反应，可改善患者临床预后。本结果显示，治疗时机较早的患者机械通气天数、ICU内治疗天数较少，病死率较低， APACHEⅡ评分及血清细胞因子水平下降明显，故认为早期(起病72 h以内)、高流量连续血液净化能取得较好的临床疗效及预后。

然而，HVHF在清除毒性物质和炎症因子的同时也滤过许多对机体有益的大、中分子物质，如蛋白、营养物质、药物等。所以一些学者建议采取高容量滤过方式和早期短时血液净化[14-15]。我们在这方面的经验一方面是采取高容量滤过和患者病情稳定后适当缩短血液净化时间；另一方面是在血液净化间隙期间根据化验结果及时予以补充。

[1] Chen ZH，Liu ZH，Yu C，et al．Endothelial dysfunction in patients with severe acute pancreatitis：Improved by continuous blood purification therapy．Int J Artif Organs，2007，30：393-400．

[2] Peng Y，Yuan Z，Li H．Removal of inflammatory cytokines and endotoxin by veno-venous continuous renal replacement therapy for burned patients with sepsis．Bums，2005，3l：623-628．

[3] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组．重症急性胰腺炎诊治指南．中华外科杂志，2007，45：727-729．

[4] Yu C，Chen ZH，Gong DH，et al．Improvement of monocyte function and immune homeostasis by high volume continuous venovenous hemofihra-tration in patients with severe acute pancreatitis．Int J Artif Organs，2008，31：882-890．

[5] Li YN，Zhou LX，Qiang XH，et al．Effect of continuous blood purification and thymosin alphal on the cellular immunity in patients with severe sepsis：a prospective，randomized，controlled clinical tria1．Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue，2009，21：139-142．

[6] 阎磊,邵凤民.连续血液净化治疗重症急性胰腺炎疗效观察.郑州大学学报(医学版),2008,43:735-737.

[7] Oda S, Hirasawa H, Shiga H, et al. Apatient with severe acute pancreatitis successfully treated with a new critical care procedure.Ther Apher,2002,6 :193-198.

[8] 姜坤,陈心足,夏庆，等.早期血液滤过治疗重症急性胰腺炎的系统评价.中国循证医学杂志,2007,7:121-134.

[9] Pupelis G, Plaudis H, Grigane A,et al. Continuous veno-ve-et nous haemofiltration in the treatment of severe acute pancreatitis:6-years experience. HPB(Oxford),2007,9:296-301.

[10] 燕晓雯,李维勤,黎介寿,等.持续高流量血液滤过对重症急性胰腺炎猪炎症反应的影响.中国危重病急救医学,2006,18:165-166.

[11] 王质刚.血液净化时机的选择.实用医院临床杂志,2005,2:5-7.

[12] 翁金龙,陈玮,张伟文，等.连续性肾脏替代治疗在多脏器功能障碍综合征的应用.浙江实用医学,2004,9:101-102.

[13] 温伟标,周立新,李轶男,等.高流量连续血液净化在急性重症胰腺炎急性反应期的应用研究.临床合理用药,2009,2:16-17.

[14] 李树志,陈军,侯立朝,等.高置换率和低置换率CRRT对急性重症胰腺炎并发急性呼吸窘迫综合征患者呼吸循环的影响.第四军医大学学报,2007,28:938-940.

[15] 毛恩强,汤耀卿,张圣道.血液滤过持续时间对重症急性胰腺炎治疗的作用.肝胆胰外科杂志,2007,19:385-386.

2011-01-04)

(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.06.017

541002 桂林，解放军第181中心医院肝胆外科(文明波、姚红兵、黄高、吴定国、杨志坚、练远书、李桂花)，全军肾移植与透析治疗中心(邹贵勉)

文明波，Email:luckstar0503@163.com