碎裂QRS波群的研究现状与评价

张颖，刘兴鹏

碎裂QRS波群(fragmented QRS，fQRS)是指标准12导联心电图至少两个连续导联的QRS波群上存在≥2个 R波(即至少一个R＇波)或R波的顶部/S波的底部出现顿挫波。宽QRS波群(QRS≥120 ms)及不完全性右束支传导阻滞通常被排除在经典的fQRS定义之外［1］。越来越多的研究显示，fQRS可能是一项对于多种心脏病的远期预后具有预测价值的心电指标。因其无创易得，故近年备受重视。然而，关于该心电指标仍还有许多待解之谜需要回答。本文旨在论述该领域研究的现状并进行简要评价。

1 fQRS作为反映心肌损伤/病变的心电标志

对于冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)患者而言，如果12导联心电图上出现fQRS波群提示可能存在心肌瘢痕。Das等［2］分析了479例冠心病患者的心电图，发现异常Q波出现在14.8%的患者中，而fQRS出现在34.9%的患者中。通过对所有患者进行心肌核素灌注成像检查(包括静息及药物负荷)发现，虽然病理性Q波和fQRS对于检出心肌瘢痕的特异性和阴性预测值类似，但在敏感度方面，fQRS要显著高于病理性 Q 波(85.6%vs.36.3%)，提示前者是陈旧性心肌梗死的一项新的心电预测指标。为了回答fQRS在冠心病患者中出现的“时间窗”问题，该组作者又研究了896例接受冠状动脉造影检查的急性冠脉综合征患者的系列心电图，发现51%的急性心肌梗死(心梗)患者48 h内出现新发fQRS，而后者仅出现在3.7%的不稳定性心绞痛患者中［3］。fQRS诊断ST段抬高心梗及非ST段抬高心梗的敏感性分别为55%和50%，其诊断急性心梗的特异性高达96%。

fQRS 在非缺血性心肌病患者中的确切发生率尚无文献报道。在置入ICD(置入式体内自动除颤器)的非缺血性心肌病患者中的研究表明，51%的患者心电图表现为 fQRS［4］。Peters 等［5］对 360 例确诊致心律失常性右室心肌病患者进行了常规心电图检查，发现fQRS对于该疾病有较强的辅助诊断价值(高达85%的患者心电图表现为 fQRS)。Morita等［6］发现fQRS在 Brugada综合征患者中的发生率为43%，且fQRS在心室纤颤(室颤)患者中的发生率85%要远远高于仅发生过晕厥或无症状的患者(分别为50%和34%)。有趣的是，SCN5A基因的变异更常见于具有fQRS的Brugada患者中(33%vs.5%)。此外，还有研究显示，fQRS与二尖瓣狭窄的严重程度及长QT综合征有关［7-8］。

2 fQRS作为预测心脏疾病远期预后的心电学指标

大量研究显示，fQRS可能与心脏病的预后密切相关。在一项针对998例冠心病患者的评估中，研究者对这些患者进行了长达57个月的随访，发现合并fQRS患者与无此特征的患者相比，具有显著增高的全因死亡率(34%vs.26%)及包括心梗、心脏性猝死、再次血运重建在内的心脏事件发生率(50%vs.28%)［9］。在急性冠脉综合征的患者中，生存分析曲线提示合并fQRS患者的生存时间明显缩短。Pietrasik等［10］研究了fQRS对Q波心梗患者远期心脏事件的预测价值。在这组人群中，fQRS患者比非fQRS患者的远期心脏事件(心脏性猝死、非致死性心肌梗死)高出2倍(校正后风险比值为2.68，P=0.004)。此外，初步研究显示，fQRS还可预测已接受置入ICD治疗的冠心病患者和特发性室颤患者远期的心律失常事件［4，11］。Maehara 等［12］用高精度的单极胸前导联记录了扩张型心肌病患者的fQRS后发现，fQRS具有预测频发室性早搏及心脏性猝死事件的作用。然而，并非所有研究均支持fQRS与心脏疾病的远期预后相关。新近发表的一项前瞻性多中心研究在842例心力衰竭(心衰)患者(LVEF≥35%)中评估了fQRS的检出率及其同全因死亡率及心律失常死亡率的关系［13］。结果发现心衰患者的全因死亡率及心律失常死亡率在fQRS组及非fQRS组中并无显著区别。

3 fQRS的产生机制

常规心电图上fQRS的产生机制尚不明确。既往对伴fQRS的心梗/左室室壁瘤患者的尸检结果证实，这些患者存在明显可见的心肌坏死区域，且坏死区域周围伴随岛状心肌组织纤维化条索［14-15］。在对频发心律失常事件的冠心病及扩张型心肌病患者进行心内膜/心外膜电生理标测中也发现，在心肌瘢痕区域周围可记录到大范围的碎裂电位［16-17］。此外，在接受过心脏移植手术的扩张型心肌病患者，手术操作对病变心肌的分离、牵拉也使其心电图表现出了 fQRS 现象［18］。Basaran 等［19］对 20 例心电图为fQRS表现的非缺血性心肌病患者进行了心脏核磁检查，评估fQRS与心肌纤维化(表现为钆元素延迟强化)及心肌收缩不协调之间的关系。研究发现共19例患者表现为收缩功能不良，17例患者表现为钆元素延迟强化。心电图上fQRS导联代表区域同心脏核磁检查检出的心肌收缩不协调区域/延迟强化区域符合率分别为74%和76%。该研究提示非缺血性心肌病患者中fQRS的产生与室内传导不协调及心肌纤维化有明显关系。因此，普遍认为心肌瘢痕纤维化是心肌局部传导阻滞的原因，这种传导阻滞形成了体表心电图上额外的R波或R/S波的顿挫。

4 fQRS在健康人群中的若干发现

fQRS对器质性心脏病患者远期预后的预警作用已经越来越引起了内科医师的关注，然而fQRS是否会出现在健康人群中?其在健康人群中的检出率为多少?假设健康人群中存在fQRS，其fQRS的产生机制是否亦是心肌瘢痕/心肌纤维化?这些问题均不得而知。作者所在课题组通过对连续1500例无症状健康体检者的心电图进行分析后发现，fQRS在健康人群中的检出率亦高达5.1%，这一结果提示fQRS并非为器质性心脏病患者特有(待发表数据)。为进一步探讨健康人群中检出的fQRS是否亦代表心脏存在组织结构及功能的异常，又对其中的15例心电图表现为fQRS的健康体检者进行了心脏核磁检查。结果发现，所有受检者中均不存在心肌灌注延迟及灌注缺损，心肌活性扫描亦未见高信号区，提示出现于健康人的fQRS与心肌瘢痕并不相关。因此，有关健康人群中检出的fQRS的临床意义及其机制仍需要进行进一步研究。

5 结语

目前，fQRS作为一项新的反映器质性心脏病存在心肌病变及提示预后不良的心电指标仍处于研究阶段，其突出的问题是敏感性过高，但特异性不足。我们在健康人群中进行的研究也支持这一点。因此，现阶段对fQRS的临床意义的判读宜采取审慎的态度。有必要开展大样本的相关研究，对fQRS进行进一步的危险分层，以提高其对于器质性心脏病患者的诊断和预后评估价值。

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