一例合并肾衰癌痛患者经植入式药物输注系统PCSA的护理

羊 波，马圣香，赵 云

按摩疼痛是癌症患者最常见和最难忍受的症状之一。癌性疼痛在心理、生理、精神和社会等多个方面影响患者的生存质量。我国仅有41%癌症患者的疼痛能得到有效缓解，而晚期癌症患者仅有25%得到缓解[1]。我科在2011年2月采用植入式药物输注系统为1例浆细胞淋巴瘤晚期癌痛综合征合并慢性肾功能不全的患者进行镇痛治疗，取得良好的镇痛效果，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

患者，女，62岁，因浆细胞淋巴瘤后肾功能不全、全身骨痛1月余入院，NRS(疼痛数字量表)评分10分，每周透析2～3次，患者同时还合并高血压、慢性结肠炎、慢性胃炎等疾病。

入院后使用芬太尼经外周静脉给药自控镇痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)治疗，治疗后NRS评分降为2～3分，但透析后因血药浓度迅速下降，患者出现爆发痛，追加剂量后疼痛缓解不明显，改用蛛网膜下腔输注吗啡自控镇静镇痛(patient-controlled sedation and analgesia，PCSA)治疗。植入药物输注系统：选取L2～3棘突间隙正中旁开1 cm处为穿刺点，将导管置入蛛网膜下腔约10 cm，在左肋弓上锁骨中线处横行切开皮肤和皮下组织，用皮下隧道针将导管引至肋弓上切口处，将导管连接至输药壶埋于皮下，缝合皮肤。停用芬太尼PCIA，经蛛网膜下腔药物通道持续泵入吗啡镇痛。患者对镇痛效果满意，术后第2天恶心、呕吐、嗜睡明显，同时出现便秘症状，在适当调整剂量及对症处理后，上述不适症状逐渐缓解。

2 护理措施

2.1 心理护理

因长期受到疼痛折磨，且合并多种疾病，患者恐惧、抑郁、绝望等心理障碍明显，因此将心理护理放在首位。患者入院后，立即与之建立起良好的护患关系，缓解紧张情绪，帮助树立战胜疾病的信心。在蛛网膜下腔药物输注通道植入前先征得患者及家属同意，同时耐心介绍蛛网膜下腔输注吗啡PCSA的优势，以及植入手术的的基本过程，打消患者对手术的恐惧。术后向患者详细介绍自控镇痛泵的工作原理、安全性及注意事项，指导患者识别有关镇痛药物常见的副作用如低血压、呼吸抑制、恶心、呕吐、尿潴留等，了解相应的治疗和处理方法等相关知识。帮助患者学习简单的疼痛评估方法，让患者积极参与到自己的疼痛评估和治疗中，以便建立良好的护患合作关系，达到更好的治疗效果。

2.2 蛛网膜下腔药物输注通道的护理

2.2.1 一般护理 妥善固定药物输注通道外露部分，防止受压、折曲、脱落，保持管道的通畅和密闭性；指导患者着宽松、柔软的棉质衣服，避免压迫和摩擦药物输注通道的体表皮肤。

2.2.2 预防切口与椎管内感染的护理 注意患者体温的变化，观察腹部切口有无渗血渗液，保持切口的清洁干燥。术后应用抗生素3～5 d，避免切口感染。严格执行无菌操作原则，每次加药均严格无菌操作，注入时使用精密药液过滤器，接头处用无菌透明敷贴密封防止细菌沿管道侵袭，严防椎管内感染。

2.3 并发症的观察及护理

2.3.1 脑脊液溢出 由于药物输注导管直接置入蛛网膜下腔内，操作过程中脑脊液外溢难以避免。术后早期予去枕平卧位，监测血压，若术后患者诉头疼，则适当延长去枕平卧的时间。一般1周内可自愈。若头疼剧烈，可行硬膜外腔自体血补丁疗法。

2.3.2 便秘 便秘是吗啡止痛中最常见的并发症，且患者合并慢性结肠炎，使用吗啡镇痛前就存在便秘。患者慢性肾功能不全，便秘更加重了毒素在体内的积聚，不易排出。因此在行PCSA镇痛治疗过程中关注患者的大便次数、性状尤为重要。帮助患者建立正常的排便习惯，鼓励患者尽量多吃粗纤维果蔬，并有规律的收缩肛门，训练肛提肌而促排便。当患者出现便秘时，采用开塞露、灌肠等手段，取得了较好的效果。

2.3.3 恶心、呕吐 恶心、呕吐常见于用药初期，随着用药时间的延长，会逐渐减轻至消失。指导患者进清淡的饮食，少食多餐，避免油炸类及刺激性食物。症状严重时给予胃复安、氟哌利多、欧塞等对症处理，症状可缓解。

2.3.4 嗜睡、呼吸抑制 使用吗啡止痛，昏沉、嗜睡发生率为12.8 %～35.8 %[2-3 ]，此为吗啡对中枢神经的作用。一般见于用药后最初几天，随时间延长而作用逐渐不明显。在护理过程中，应严密观察患者的意识状况、瞳孔、生命体征等，备好纳洛酮等解毒抢救药品。在本病例中，患者使用吗啡PCSA后第2天出现嗜睡症状，及时通知医生，暂停使用吗啡镇痛泵，随后逐渐调整剂量，在使用吗啡镇痛5天后嗜睡状态缓解。

2.3.5 排尿困难 使用吗啡后排尿困难发生率为15.09 %[2]。本例合并慢性肾功能衰竭，在使用吗啡镇痛后，密切观察患者的尿量，并与使用吗啡前的尿量进行对比，无尿潴留等不适。

2.4 慢性肾功能衰竭的护理

2.4.1 一般护理 为患者提供舒适的环境，经常开窗通风；指导患者在外出检查时避免受凉，注意保暖；根据患者的活动耐力，制定活动计划，以增强抵抗力。

2.4.2 潜在并发症的观察及护理 密切观察生命体征、血电解质、体重变化，准确记录24小时出入量，严格限制入量，量出为入，及时纠正水、电解质、酸碱平衡失调。

2.4.3 用药护理 积极纠正患者的贫血，遵医嘱每周使用促红细胞生成素1次，观察用药后的反应，如头痛、高血压、癫痫发作等。

2.4.4 饮食护理 给予充足热量、优质蛋白、低盐、低脂、低磷、低钾饮食。患者并发恶心呕吐、食欲较差时，适量经静脉补充必需氨基酸。

3 讨论

采用蛛网膜下腔药物输注通道植入术行PCSA治疗晚期癌痛综合征，能将阿片类药物持续泵入蛛网膜下腔，药物在蛛网膜下腔弥散并与脊髓后角和脑组织的阿片受体结合，产生良好的镇痛作用，镇痛效果不受透析的影响，且不影响感觉、运动功能和交感反射[4]；使用原口服药量的1/300就能达到满意的镇痛效果，明显改善了患者的生存质量，降低了药物的副作用，还具备留置时间长、不易感染等优点，目前在临床已逐渐开展。晚期癌痛综合征的患者常伴随多器官功能的减退，在实施护理措施时更应全面评估患者的身体状况，针对患者的个性化情况采取相应的护理，可以达到较为理想的护理效果。

[1]赵继军.疼痛护理学[M].第2版.北京:人民军医出版社,2010: 162.

[2]王居祥,朱超林.106例癌痛患者用硫酸缓释剂的不良反应及对策[J].中国新药杂志,1998,7 (1):51-52.

[3]许德风.硫酸吗啡控释片控制癌性疼痛前瞻性长期随访研究[J].中国肿瘤临床,1999,26 (8):624-626.

[4]Patrick MD,Peter SS,Dennis MF.Intrathecal drug therapyfor chronic pain: from basic science to clinical p ractice[J].Anesthesiology,1999,91(6): 1891-1918.