腹腔镜辅助下中低位直肠癌根治术的可行性分析

张 丰，孙冬林，陈学敏，杨 波，杨 春，杨 岳，唐剑星

近20年来腹腔镜结直肠手术在国内得到了迅速发展。2008年10月至2011年4月，苏州大学附属第三医院共施行腹腔镜辅助下中低位直肠癌根治术52例，我们的初步经验已证明了手术安全有效[1]，但也发现，腹腔镜中低位直肠癌根治术具有一定适应证以及技术要求，必须合理运用多项技术达到规范化操作，盲目施行该手术并不可取，现对其可行性进行分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 52例中男32例，女20例。年龄48～81岁，中位年龄62岁。均有血便史。病程2周～10个月。术前均经电子结肠镜检查及病理证实为直肠癌。肿瘤下缘距齿状线<5 cm 4例，5～10 cm 48例。其中行Dixon手术48例，Miles手术4例。

1.2 手术方法 采用全麻后气管插管，患者头低足高，膀胱截石位，常规留置导尿。气腹压力维持在12 mmHg，脐部10 mm观察孔置入腹腔镜。右下腹行10 mm戳孔为主操作孔。左右腹直肌外缘脐孔水平线上2 cm及左下腹行5 mm戳孔安置器械。腹腔镜Dixon手术：助手用无损伤抓钳将乙状结肠、直肠系膜扇形展开，可发现肠系膜下动脉和腹主动脉形成一夹角，术者用超声刀在此夹角内切开后腹膜，游离出Toldt筋膜间隙，注意辨认输尿管和性腺血管，分离出肠系膜下动静脉，距根部1 cm置入Hem-o-lock夹闭，远端置入钛夹，于两者间用超声刀离断，清除血管旁淋巴组织，自内向外沿Toldt间隙游离乙状结肠、直肠系膜直至侧腹膜，沿着直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙行锐性分离直肠后壁,沿Denonvillier 筋膜之间的间隙将直肠前壁与精囊分离(女性在直肠生殖隔平面进行分离)，切断两侧的侧韧带并注意保护盆腔的自主神经。最后将直肠游离至肿瘤下方至少2 cm，用线性切割吻合器切断直肠。 取左下腹辅助切口约5 cm，保护切口后，将带肿瘤的近端结肠拉出体外，于肿瘤上方10～15 cm处切除肠管，移去标本，将圆形管状吻合器钉座置入近端结肠腔内，荷包缝合。回纳肠管，关闭腹壁切口，重新建立气腹，残留直肠腔内用碘伏灌洗，经肛门送入管状吻合器，完成结肠、直肠端端吻合。腹腔镜Miles手术：腹部手术步骤同上，直肠游离直达肛提肌平面，会阴部的手术方法同传统开腹手术。按传统手术方法在左下腹辅助孔位置做腹壁造口。

2 结果

本组52例成功完成腹腔镜直肠癌根治术，无中转开腹及死亡病例。术后病理分期：Dukes A期9例，B期18例，C1期17例，C2期8例。病理类型：低分化腺癌14例，中-高分化腺癌38例。所有标本下切缘均为阴性，清扫淋巴结总数目(13.0±4.4)个。手术时间(173.0±30.5)min，术中出血量(95.0±37.4)mL。术后胃肠功能恢复时间(3.0±1.7)d，住院时间(14.0±4.1)d。1例Dixon手术后发生吻合口瘘，予双套管冲吸，于术后17天治愈。1例Dixon手术发生腹部切口感染，1例Miles手术发生会阴部切口感染，均经局部换药后痊愈。另有2例患者术后发生排尿功能障碍，随访4个月后排尿功能恢复。术后43例患者获得1～42个月术后随访(平均16个月)，包括B超、全胸片、CT、血CEA和电子结肠镜检查，腹腔转移1例，会阴部复发1例。

3 讨论

3.1 腹腔镜直肠癌根治术的循证医学证据及其适应证 腹腔镜结肠癌手术已被循证医学证据证实安全有效[2-3]，2010年版美国国立综合癌症网络(national comprehensive cancer network，NCCN)将腹腔镜结肠癌根治手术列入可选择的手术方案之一。对于腹腔镜直肠癌根治性手术，目前已有的临床研究结果提示其在可行性、安全性、肿瘤根治性以及近、远期疗效方面可以达到令人满意的结果，如Anderson等[4]分析了1 403例腹腔镜和1 755例开腹结直肠癌手术的结果，术后两组肿瘤的局部复发率和3年生存率均无显著差异。但由于类似研究报道不多，所以2010版NCCN仅仅将腹腔镜直肠癌根治术的应用范围限于临床试验手术。我国卫生部印发的结直肠癌诊疗规范(2010年版)对腹腔镜直肠癌根治术的手术适应证并未给出具体规定，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组制定的腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南(2008版)[5]指出：腹腔镜手术适应证类似于传统开放手术，而肿瘤直径大于6cm和(或)与周围组织广泛浸润、腹部严重粘连、重度肥胖、急性梗阻/穿孔以及全身情况不良等为手术禁忌证。可见，腹腔镜直肠癌根治术尚未普及，还不能对手术适应证给予明确规定，应该在上述规范的指导下依据自身技术条件谨慎开展该手术。

3.2 腹腔镜直肠癌根治术中的全直肠系膜切除以及盆神经保护 本组数据表明，无论从淋巴结清扫数量、肿瘤切缘情况还是患者术后恢复来看，腹腔镜直肠癌根治术安全有效，达到了疼痛轻、恢复快的效果。但我们认为，术中的两大难点即全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)和盆腔自主神经保护技术(pelvic autonomic nerve preservation,PANP)不可忽视，以往的手术经验告诉我们，由于很少有医院将环周切缘(circumferential resection margin，CRM)作为TME的客观评价指标，所以要做到完全意义上的TME并非易事；而我们在开展该手术初期未重视盆腔自主神经的保护，也导致部分患者术后排尿功能障碍。我们体会到，上述两点技术要求无论在开腹还是腹腔镜手术中都具有一定难度，但与开腹手术相比，在高清摄像头的放大作用下，腹腔镜手术还是具有一定的优势，表现在：(1)对盆筋膜脏壁两层之间疏松组织间隙的判断更为准确，利用超声刀能更完整地切除含脏层盆筋膜的直肠系膜；(2)对盆腔植物神经丛的识别作用更明确。我们的做法是：(1)解剖平面优先。一般采取中间入路，利用肠系膜下动脉的后腹膜投影找到该血管，先不要急于离断，在肠系膜下动脉和腹主动脉形成的夹角内将左侧Toldt间隙分离，辨认出肠系膜下血管、上腹下神经丛以及左侧输尿管，然后离断血管，并沿Toldt间隙自然过渡到骶前间隙，这样做可有效避免损伤骶前静脉丛和盆神经。(2)注意神经的显露。无论是开腹手术还是腹腔镜手术，全程显露盆神经比较困难，但在腹腔镜高清摄像头下，上腹下神经丛以及双侧腹下神经丛具有一定的视觉特征，表现为灰白色、条索样结构，应注意保护。当然，在部分患者中未必能发现如此明确的神经组织，此时需紧贴直肠系膜分离，以防损伤神经。当手术解剖到盆底时，盆腔神经丛发出至盆腔器官的支丛密布且通过目视较难识别，我们通常是沿腹下神经至精囊腺尾部的虚拟切割线进行分离，至精囊腺尾部时及时内切，这样可尽量避免损伤神经。(3)保持良好的张力。这一点有赖于助手和主刀的配合，通过一定的张力牵拉，可以较好显示直肠系膜周围的界面，保证系膜的完整切除。通过合理的牵拉暴露，主刀者可以完整游离直肠系膜直到盆底肌群。(4)对于肥胖、骨盆狭窄、肿瘤较大(大于6 cm)的患者，不建议开展腹腔镜手术，因为这种情况下，暴露和牵拉都比较困难，勉强进行不仅增加手术风险，而且不易做到TME以及PANP，更重要的是，增加手术时间，增加创伤，违背微创的理念。本组1例发生吻合口瘘便与瘤体较大，切割吻合器关闭直肠远端不确实有关。可见，解决好上述技术要点和注意事项是非常重要的，否则将有可能因技术上的缺陷或病例选择不当而影响腹腔镜直肠癌根治术的开展。

3.3 新辅助放化疗与腹腔镜直肠癌根治术 既然对于肿瘤较大的患者行腹腔镜手术有一定困难，是否这一类患者就不能接受腹腔镜手术呢？我们注意到，近年来术前的辅助放化疗被越来越多地应用于直肠癌治疗中，并取得了显著疗效，这种治疗模式即所谓的新辅助放化疗。多项研究显示，与术后放化疗相比，术前放化疗可更有效地降低直肠癌术后的局部复发率，具有诸多优点：(1)可实现术前的肿瘤“降期”、“降体积”，部分肿瘤可达到病理学完全缓解，从而提高根治性切除率[6]。(2)提高低位直肠癌的保肛率，这也是术前放化疗在直肠癌治疗中的一项重要优势。研究显示，新辅助放化疗后低位直肠癌的保肛率可由40%左右提高到约60%[7]。(3)减少术后原发肿瘤的局部复发率。瑞典一项直肠癌临床试验表明，与单纯手术比较，术前短程(5天)放疗加手术治疗可切除直肠癌使患者获得更好的生存，降低了局部复发率[8]。德国直肠癌研究协作组开展了一项大型的前瞻性随机对照临床试验，比较术前和术后放化疗治疗Ⅱ/Ⅲ期直肠癌的疗效。结果表明术前放化疗显著降低局部复发率(6% vs.13%，P=0.006)，也减少了治疗相关毒副反应[9]。当前国际上已接受术前放化疗作为局部进展期(T3、T4或Dukes'B、C期)直肠癌的治疗常规。2010版NCCN对大部分的Ⅱ期(淋巴结阴性，肿瘤穿透肠壁肌层)和Ⅲ期(淋巴结阳性，无远处转移)直肠癌患者，推荐施行包括术前放化疗、手术治疗以及术后化疗在内的多学科综合治疗。我们认为，积极开展新辅助化放疗后腹腔镜下直肠癌根治术的临床研究，将有利于提高我国直肠癌治疗水平，同时有利于腹腔镜直肠癌根治术的进一步发展。

综上所述，腹腔镜直肠癌根治术安全可行，但具有一定技术难度，需谨慎开展，做到严格选择适应证，采用规范合理的治疗方案，解决好全直肠系膜切除以及盆神经保护两大难点，从而积极稳妥地推动腹腔镜直肠癌根治术的进一步提高。

[1]蒋伟,孙冬林,张丰,等.腹腔镜直肠癌根治术的临床体会[J].江苏医药,2010,36(24):2961-2962.

[2]The Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group.A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer[J].N Engl J Med,2004,350 (20):2050-2059.

[3]Guillou P,Quirke P,Thorpe H,et al.Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial):multicentre,randomised controlled trial[J].Lancet,2005,365 (9472):1718-1726.

[4]Anderson C,Uman G,Pigazzi A.Oncologic outcomes of laparoscopic surgery for rectal cancer：a systematic review and meta-analysis of the literature[J]．Eur J Surg Oncol,2008,34(10):l135-l142.

[5]中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组,中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组.腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南(2008版)[J].中华胃肠外科杂志,2009,12(3):310-312.

[6]Videtic GM,Fisher BJ,Perera FE,et al.Preoperative radiation with concurrent 5-fluorouracil continuous infusion for locally advanced unresectablerectal cancer[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,1998,42(2):319-324.

[7]Wagman R,Minsky BD,Cohen AM,et al.Sphincter preservation in rectal cancer with preoperative radiation therapy and coloanal anastomosis: long term follow-up[J].Int J Radiat Oncol Bid Phys,1998,42(1):51-57.

[8]Swedish Rectal Cancer Trial.Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer[J].N Engl J Med,1997,336(14):980-987.

[9]Sauer R,Becker H,Hohenberger W,et al.Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer[J].N Engl J Med,2004,351(17):1731-1740.