胃黏膜相关恶性淋巴瘤11例临床分析

翟东升

按摩胃黏膜相关恶性淋巴瘤(malignant lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue，MALT-ML)是原发性胃恶性淋巴瘤的主要类型，来源于胃黏膜相关淋巴组织。我科自1995年1月—2010年8月共收治11例，现将其诊疗结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共11 例，其中男性8例，女性3例。年龄40～85岁，平均年龄64.1岁。有5年以上腹痛病史者8例，6个月腹痛病史者1例，有呕血病史者3例，3个月内进行性消瘦1例。主要症状为剑突下疼痛(9/11)，消化道出血(3/11)。体检均无浅表淋巴结和肝脾肿大，未触及腹部肿块。血常规检查发现5例贫血，其中3例为近期出血。胸部CT均未见纵隔淋巴结肿大。

1.2 幽门螺杆菌感染情况 11 例中9例幽门螺杆菌(Hp)阳性，2 例阴性，Hp感染阳性率为81.82%。

1.3 临床分期 采用Ann Arbor标准，根据淋巴结解剖部位和受累范围进行分期。ⅠE期，肿瘤局限于胃，无淋巴结转移。ⅡE期，有淋巴结转移；Ⅱ1E，有邻近胃周淋巴结转移；Ⅱ2E，有远处淋巴结转移，如腹腔动脉周围和肠系膜动脉周围淋巴结转移。ⅢE期，膈肌上下都有淋巴结转移。ⅣE期，有血行转移。根据此分期标准，本组ⅠE期9例，ⅡE期2例。

1.4 术前胃镜检查 胃镜检查发现病变位于胃体或以胃体为主者7 例，病变位于胃窦或以胃窦为主者4 例。其中溃疡型5 例，结节隆起型2 例，弥漫浸润型2 例；此9例行胃镜下活检，6例一次成功，另3例经多次胃镜活检，胃镜活检确诊率为81.82%。另外的2例胃镜下仅见黏膜增厚，经超声内镜检查发现黏膜层以下的微小病灶，行内镜下深部活检确诊。

1.5 治疗 本组2例ⅡE期Hp阴性的弥漫浸润型患者行胃大部切除术，术后病检证实为胃黏膜相关恶性淋巴瘤，切缘均未见瘤细胞。另9例(ⅠE期)行抗Hp治疗(奥美拉唑40 mg、克拉霉素500 mg、阿莫西林1.0 g，均每日2 次口服，连用2 周)后，复查胃镜显示7例胃黏膜相关恶性淋巴瘤病变消退，2例无明显效果。对2例抗Hp治疗无效者再行放疗，放射剂量30 Gy，每天1.5 Gy，4周后复查胃镜证实胃黏膜相关恶性淋巴瘤病变消退。

2 结果

11例均恢复出院。2例ⅡE期Hp阴性弥漫浸润型患者在院外行抗Hp治疗及放疗后病变未消退，再行胃大部切除术，术后随访其中1例术后2年5个月死于腹腔转移，另1例术后9个月死于纵隔转移。其余9例行抗Hp治疗及放疗患者均存活至今。

3 讨论

胃黏膜相关恶性淋巴瘤虽是胃非上皮源性肿瘤中最常见的疾病，但在胃恶性肿瘤中仍属罕见。近年来其发病率有不断增加的趋势[1]，可能与临床及病理对此类疾病的诊断率提高有关。但由于其临床表现缺乏特异性，难以与慢性胃炎、胃溃疡、胃癌相鉴别，往往致病程迁延以及漏诊、误诊。

此病的临床表现以上腹部疼痛最为常见，其次为消化道出血。患者就诊时常伴有贫血，与溃疡密切相关。虽然胃镜及其活检对本病有确诊的作用，但由于肿瘤的病理改变不在胃黏膜表面，使胃镜的确诊率受到影响，必要时须行多次胃镜下活检。本组病例首次胃镜活检确诊率为66.67%，经多次胃镜下活检阳性率上升至81.82%，与文献[2]报道基本一致。应用超声内镜可以发现较小的黏膜层以下的微小病灶，Caletti等[3]报导应用超声内镜确诊原发性恶性淋巴瘤76例，灵敏度达90%，特异性达98%，是早期发现胃黏膜相关恶性淋巴瘤的有效方法。超声内镜不仅可相当准确地判断原发性胃淋巴瘤的浸润深度，还可以在其定位下深部活检确诊、了解胃周淋巴结的转移情况，且胃淋巴瘤特殊的超声回声形态也有助于鉴别，可用于胃镜检查阴性病例的补充。

胃黏膜相关恶性淋巴瘤的治疗包括外科手术切除、放化疗、抗Hp治疗等多种方法，既往大多主张以手术切除为首选。为了确保切缘干净，有学者主张不论病变部位一律实行根治性全胃切除D2式淋巴结清扫[4]。此对于多发病灶者较为适宜，但对在胃远端单发病灶者，是否做全胃切除尚需进一步的临床研究。本组中11例行抗Hp治疗后有7例病灶消退，2例抗Hp治疗无效患者行放疗后病灶消退。2例Hp阴性者确诊后行抗Hp治疗无效后行放疗，放疗后复查见病灶仍存在，遂行远端胃D2根治性切除术，术后随访均在3年内死亡，临床疗效较差可能与病情进展程度有关。随着国内外对Hp在胃黏膜相关恶性淋巴瘤发生发展中作用的研究不断深入，越来越多的证据表明抗Hp治疗可以作为早期低度恶性胃黏膜相关恶性淋巴瘤的一线疗法[5]。临床上根据对Hp根治的疗效反应，将胃黏膜相关恶性淋巴瘤分为三型：A型，根除Hp后淋巴瘤完全缓解；B型，Hp根治后部分缓解，为Hp抗原相关肿瘤；C型，对根治Hp无反应，为Hp无关肿瘤，此型应手术治疗。

本组因病例较少，对单行抗Hp治疗病例的远期复发情况目前尚难以判定，需要积累更多病例进行循证医学研究。患者在治疗后的前两年应每6个月1次、以后每年1次复查内镜，并做活检检查病变消退情况[6]。近年来，单克隆抗体靶向治疗研究取得了明显进展，为治疗提供了一个新途径，其可与传统化疗联用来提高疗效而不增加副作用，国内未见大宗病例临床应用报道。胃黏膜相关恶性淋巴瘤对放疗敏感且表达CD20，故也有研究将放射性核素90Y标记的鼠源性抗CD20单抗用于治疗晚期患者获得较好效果[7]。

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