36例老年乳腺癌治疗体会

李新苹

按摩乳腺癌在西方国家及我国部分发达地区的发病率已高居女性恶性肿瘤的首位，是女性癌症死亡的主要原因。随着人口老龄化及女性平均寿命的延长，老年乳腺癌的发病率呈不断增加的趋势[1]。随着年龄的增长，老年乳腺癌患者常伴有心脑血管疾病、糖尿病等其他慢性疾病。与年轻患者相比，老年乳腺癌患者对大手术的创伤和化疗药物毒副反应的耐受力下降，导致手术治疗风险大、并发症多。因此，重视老年乳腺癌患者的围手术期治疗和康复，是提高其生存率、改善生活质量的关键。现对我科2005年1月—2010年9月收治的36 例65岁以上乳腺癌患者的临床资料进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 2005年1月—2010年9月共收治经病理检查证实的乳腺癌36例，其中男性2例，女性34例，年龄65～92岁，中位年龄 76岁。因乳房肿块就诊34例，乳房破溃就诊1例，腋窝疼痛就诊1例。36例中合并高血压11例(占30.6%)，糖尿病 6例(占16.7%)。

1.2 病理类型与临床分期 浸润性导管癌33例，黏液腺癌2例，乳头状癌1例。根据2003年UICC乳腺癌TNM分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期10例，Ⅲ期20例，Ⅳ期5例。有腋窝淋巴结转移8例，转移率为22.2 %。术后ER和(或)PR阳性32例。

1.3 手术方式 36例中行乳腺癌改良根治术32例，单纯乳房切除术2例，局部扩大切除术2例。术中因皮瓣缝合时切口张力太大予以术中植皮3例，其中男性2例，女性1例。

2 结果

全组36例经充分术前准备，手术经过顺利，术后并发淋巴漏4例，经多次注射器抽出淋巴液，腋下加压包扎后痊愈；皮下积血2例，经拆除缝线挤出皮下血块及放置引流后治愈；皮瓣坏死2例，经换药治愈。1例远处有转移的患者，行单纯乳房切除及腋窝肿大淋巴结切除，术后化疗期间死于感染。所有患者均定期门诊复诊，至文章资料收集时另外35例手术患者无1例死亡。

3 讨论

3.1 老年乳腺癌的特点 多数老年乳腺癌患者恶性程度较低，表现为肿瘤细胞增值率低，HER2表达低，雌激素受体及孕激素受体多为阳性和预后较好等特点，但老年乳腺癌中仍有20%～30%的患者恶性程度较高。对于老年乳腺癌患者，应采取与年轻患者相同的预后因子评价患者复发风险，采取适合老年人生理状况的治疗方法[2]。本组患者病程均在3年以上，就诊时乳房病灶大小为1～12 cm，TNM分期为Ⅰ～Ⅳ期，腋下淋巴结可触及8例，乳房局部可见橘皮征和酒窝征10例。1例因腋窝淋巴结转移疼痛就诊，乳房肿瘤已达10 cm，橘皮征明显，脾脏有转移；1例乳房病灶破溃恶臭就诊；其余均因无意中触及乳房肿块就诊。本组患者术后免疫组化ER和(或)PR阳性率高达88.9%。

3.2 围手术期应重视合并症的处理 老年乳腺癌患者机体各器官功能都处在逐渐衰退状态，多伴有其他老年性疾病，如糖尿病、心脑血管疾病及肺肾功能不全等，给手术、麻醉及术后切口愈合带来很大风险，合理治疗合并症，对患者术后恢复起到至关重要的作用。(1) 糖尿病的处理：由于糖尿病对血管的长期影响，导致血管硬化，血管弹性差，血流速度缓慢，术时会导致皮瓣大面积坏死。另外，糖尿病患者细胞和体液免疫功能下降，组织修复能力减弱，致手术切口及创面愈合能力下降，术后易发生手术切口不愈合及继发感染[3]。本组有6例合并糖尿病，术前严格控制血糖，通过控制饮食、口服降糖药将血糖控制在8 mmol/L以下。每天监测空腹及餐后2 h血糖，及时请专科医师协助治疗，至术后2周，未出现切口裂开病例，2例已出现瓣周围坏死，范围小于5 cm2，经换药治愈。(2)高血压的处理：合并高血压的患者手术中的危险性也明显增加，在围手术期对此认识不足或处理不当则可能发生严重并发症。对于老年乳腺癌患者来说，术中创面要彻底止血，并及时补充血容量；同时，术中应加强心电监护，注意心率及血压的变化。对口服阿司匹林的患者，应停服阿司匹林1～2周后再手术，以防止术后皮下渗血致皮瓣坏死。术后2天应适当给予止血药。因术后情绪差及疼痛，血压波动会较大，应根据血压情况，必要时给予静脉泵入硝酸甘油，待血压稳定后给予口服降压药维持。本组11例合并高血压，经过上述处理，术后心理疏导，均未出现大的情绪波动，血压控制在150/90 mmhg以下，未出现严重并发症。仅2例术后皮下积血，经拆除缝线挤出皮下血块及放置引流，未影响切口愈合。

3.3 麻醉的选择 麻醉的选择应遵循生理干扰少、麻醉效果好的原则，一般应尽量避免全身麻醉[4]。不同的麻醉方法可通过改变自主神经张力的均衡性而对心血管系统产生不同的影响。硬膜外麻醉可以使阻滞区域达到完全镇痛，且对心率变异性产生的抑制效果较小[5]。本组患者除1例因心脏疾病采用全麻，其余均采用高位硬膜外麻醉，如果清扫腋窝淋巴结时患者感觉疼痛，则采用静脉注射异丙酚镇痛。全组病例均平稳渡过手术期。

3.4 手术方式的选择 以前认为老年女性罹患乳腺癌，生存期不长，多采用保守治疗。但多项研究证实，拒绝手术与接受手术治疗的患者相比，前者死于乳腺癌的风险是后者的2.1倍[6]。老年乳腺癌的手术方式没有固有模式，术式的选择不仅取决于肿瘤分期，更取决于机体的耐受情况。只要全身情况较好，年龄<75岁，临床分期Ⅰ、Ⅱ或部分Ⅲ期病例，即使有一种或多种基础疾病，经术前有效控制均可行改良根治术[7]。本组行改良根治术32例，占88.9%。对于全身情况较差的患者，主张行局部病灶扩大切除。本组2例90岁以上的患者，几年前因年龄原因，家属拒绝手术，后因病灶已生长影响生活，术时病灶达10 cm以上。与患者家属沟通，行局部病灶扩大切除，术后随访2年，情况良好。1例远处有转移的患者，行单纯乳房切除及腋窝肿大淋巴结切除，术后化疗期间死于感染。另有3例乳腺切除后皮肤张力太大，术中予以中厚皮片游离植皮，恢复良好。

总之，对于老年乳腺癌的外科治疗要根据全身情况综合考虑。做好围手术期的处理及术后护理，可以提高患者生存率，改善生活质量。

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