单吻合器在低位直肠癌保肛术中应用的临床研究

王红军

随着对直肠癌病理特点、生物学行为、浸润转移规律研究的逐步深入和全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)的推广，以及吻合器的广泛应用，低位直肠癌临床手术保肛率明显增加，但围手术期的吻合口瘘和远期的局部复发率却依然居高不下，成为业界高度关注的焦点问题。我科自2004年6月—2007年6月，遵循TME原则联合单吻合器对92例低位直肠癌患者施行低位保肛直肠癌根治术，近、远期疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组92例为我科2004年6月—2007年6月收治的施行直肠癌低位保肛根治术的直肠癌患者，其中男53例，女39例，年龄33～73岁，平均年龄61岁。术前均确诊。经直肠镜、直肠指检发现肿瘤下缘距肛门4～7cm，为局限隆起型或溃疡型病变，肿瘤基底均未明确固定。术后Duke’s分期：A 期4例，B期37例，C期51例。病理组织类型：高、中分化腺癌35例，低分化腺癌46例，黏液腺癌11例。

1.2 手术方法 开腹探查确认肿瘤无远处转移后，按无瘤技术操作原则，自肠系膜下动脉根部水平起至骶骨岬，以电刀、剪刀切开乙状结肠根部双侧腹膜，电凝切开腹膜后疏松组织；于肠系膜下动脉水平以下游离直肠上动脉、静脉，分别予以钳夹、切断、结扎；沿直肠骨盆腹膜交汇处根部两侧将乙状结肠根部两侧腹膜切口向下延长，汇合于直肠前方腹膜返折之前上方处。

直视下于直肠后方沿骶前筋膜与直肠固有筋膜(Waldeyer’s fascia)之间的间隙锐性解剖分离，将直肠及其系膜内全部脂肪系膜完整切除至提肛肌平面，游离中杜绝钝性剥离，保持直肠固有筋膜光滑完整；直肠前方沿Denonvillier筋膜前电刀游离至前列腺下级。依据肿瘤下极的高低，评估保肛风险(T4B为保肛禁忌)并做出能否保肛的判定。保肛患者，在距肿瘤远端≥2.5 cm处置荷包钳完成荷包缝合,切断直肠；或于肿瘤远端≥2.5 cm处以大直角钳夹闭、切断直肠，敞开直肠远端，七号丝线滚边荷包缝合。于肿瘤近端≥15 cm处用荷包钳夹闭并切断乙状结肠，置入吻合器抵钉座备吻合之用。会阴组医生充分轻柔扩肛，自肛门置入环行吻合器，完成结-直肠对端吻合，条件允许者，再用丝线间断全层加强缝合8～12针。骶前常规留置引流管，自腹壁或坐骨结节旁刺孔引出。选择性行吻合切圈组织术中快速冰冻病理检查，确保远切缘组织无癌残留。

2 结果

本组92例均遵循TME原则手术，顺利使用荷包钳或手法荷包缝合及环行吻合器完成低位结-直肠吻合。术中检查直肠残端吻合器枪舱内切割圈均完整，快速冰冻病理检查未见癌残留。无输尿管损伤及骶前静脉损伤出血病例。手术平均时间90(70～115) min，吻合口距齿线2～5 cm，术中出血约60～150 mL。术后1例发生吻合口瘘(1.1%)，经保守治疗后痊愈。术后1年大多数患者(90%)肛门排便及控制排便功能逐渐自行恢复接近正常。全组85例获随访3～5年，随访率92.4%，平均生存时间6.5年,4例3年后局部复发(4.7%)，2例再次行Miles术，另2例因伴肝转移采用内科治疗。

3 讨论

我国直肠癌高发，且大约3/4的病变位于腹膜返折平面以下，临床进展期病例居多，手术疗效欠佳[1]。1982年，英国学者Heald等提出了全直肠系膜切除(TME)的概念，TME技术使直肠癌手术后的局部肿瘤复发率从传统手术的12%～45%降至10%左右[2-3]。TME技术的基本要求为：直肠后方游离面应介于直肠后方Waldeyer’s筋膜与骶前壁层筋膜之间,直肠侧方游离面应介于直肠侧韧带与盆壁之间，直肠前方游离面应介于女性的阴道壁或男性的前列腺与Denonvillier筋膜之间的间隙内。直视下沿上述解剖间隙内锐性分离，可使解剖层次清晰，且能有效地避免对直肠固有筋膜、骶前筋膜、腹下神经、盆神经及双侧输尿管等结构的损伤，缩短止血时间，明显降低术中出血量，减少术中大量结扎操作，明显缩短手术时间[4]。直肠全系膜切除术现已被公认为直肠癌根治术的“新金标准”操作技术。随着TME技术的推广和吻合器技术的改进,直肠低位前切除术(low anterior resection，LAR)的指征也在进一步扩大，保肛手术对多数患者生活质量的提高具有重要意义，但术后的吻合口瘘和局部肿瘤复发等问题也在相应增加[5]。

当今直肠解剖学研究认为，沿直肠上动脉至肠系膜下动脉根部淋巴引流是直肠最主要的淋巴引流汇集途径，此区域淋巴结收集直肠上、中、下3段直肠的淋巴液；而直肠侧方即侧韧带区域为中低位直肠癌淋巴易受累引流区域。TME的病理学依据是：直肠系膜远端肿瘤的扩散往往超过肠壁内，要降低局部复发率的关键并非完全取决于肠管切断长度，更重要的应该是直肠系膜的切除范围[6-7]。低位保肛术后吻合口瘘也是保肛手术的一个严重问题[8-9]。本组术后发生1例吻合口瘘(1.1%)，我们的操作体会：(1)直视下依骶前解剖间隙锐性分离；(2)杜绝盲目钝性剥离,力避直肠固有筋膜破损所导致的局部癌细胞种植和癌残留；(3)术中尽量避免盆腔污染；(4)确认结、直肠游离残端血运良好；(5)切记吻合口松弛无张力是减低吻合口漏发生的关键因素之一。我们在处理远端直肠时,力求远离肿瘤下缘离断直肠，强调TME的质量控制和肠系膜下动脉起始部位的淋巴组织清理、直肠上动脉根部高位结扎及Waldeyer’s筋膜游离过程中的完整性。虽然早年TME对于侧韧带区域描述较为含混，但近年来研究认为，直肠侧韧带全切除对于中低位直肠癌来讲，既可提高低位直肠癌的根治性，又可充分松解和延长直肠[10]，为保肛手术操作创造了极为有利的条件。

远侧直肠壁的切除长度取决于肿瘤向远侧肠管的壁内扩散距离。癌细胞可沿黏膜、黏膜下、肌层直接浸润,或癌栓沿淋巴管及小静脉途径在远侧肠壁内扩散，其发生率为8～24%，大多数限于1 cm以内,超过2 cm者<2.5%，且多为低分化癌。研究证实直肠癌远侧肠管切除2 cm与5 cm的效果无显著差异[11-12]。低位直肠癌保肛术下切缘须达2～3 cm的安全距离已被临床较普遍接受，基于此认识，低位直肠癌的保肛率不断增加[13-14]。本组92例直肠癌下端切除缘长度在体自然状态下为2.5～4 cm，荷包钳辅助或手法缝制荷包后用环行吻合器完成结-直肠对端吻合，20例远切缘<3 cm的患者术中切缘组织送快速冰冻病检均未发现癌残留，术后石蜡切片切缘也显示为阴性。3年局部复发率为6.1%，故我们认为下端切除距肿瘤下缘3 cm以上更安全，局部及吻合口复发率低。本组体会：(1)保证良好的全系膜切除、侧韧带全切的标本质量；(2)肿瘤远切端直肠壁切除距离在松弛状态下应≥2.5 cm；(3)吻合器枪舱内组织切缘圈完整非常重要；(4)选择性地行远端切圈组织术中快速病理学检查，确保远切缘无肿瘤残留；(5)单吻合器应用过程中远端直肠残端采用荷包钳缝合或手法滚边缝合两种常用术式，可避免目前较为通用和盛行的双吻合器(double-stapler technique,DST)闭合器或切割缝合器术后直肠远端“猫耳朵样”的肠壁组织残留。因单吻合器技术可达到更多的直肠组织全口环状切除，更确切地避免了癌残留的可能性，进而降低了保肛手术后吻合口癌复发的可能。

低位直肠癌保肛手术既能达到肿瘤根治目的，又能保存正常肛门功能，是医患双方追求的目标；但保肛术后综合征发生几乎不可避免[15]。目前认为排便反射感受器主要位于盆底的耻骨直肠肌内，外科肛管的皮肤亦存在排便反射感受器。本组TME加侧韧带全切联合单吻合器直肠癌低位保肛手术，完整保留了盆底及齿状线上方直肠黏膜和肛管，患者术后近期虽有便频、便急，甚至部分患者在短期内出现大便失禁的症状，但随访中我们发现，低位前切除术后患者的排便功能大多在1年内逐渐改善且基本接近正常。

综上所述，对于中低位直肠癌根治性保肛切除手术，术中遵循TME原则并联合单吻合器技术可有效地解决盆腔深部低位吻合操作的困难，其精准的手术游离操作和足够的远端直肠切除距离(全口组织切除)，可明显降低甚至避免术后吻合口瘘的发生，术后局部复发率更低。

[1]Sung JJ,Lau JY,Goh KL,et al.Increasing incidence of colorectal cancer in Asia: implications for screening [J].Lancet Oncol,2005,6(11):871-876.

[2]Eriksen MT,Wibe A,Hestvik UE,et al.Surgical treatment of primary locally advanced rectal cancer in Norway[J].Eur J Surg Oncol,2006,32(9):174-180.

[3]Rullier E ,Laurent C ,Bretagnol F,et al.Sphincter saving resection for all rectal carcinomas: the end of the 2cm distal rule[J].Ann Surg,2005,241(3):465-469.

[4]Kim NK.Anatomic basis of sharp pelvic dissection for curative resection of reccal cancer[J].Yonsei MED J,2005,31(12):737-749.

[5]Hohenberger W.Rectal cancer: influence of the surgeon and the quality of surgery on long-term carcinologic results[J].Ann Chir,1988,52(8):881-884.

[6]Scott N,Jackson P,al-Jaberi T,et al.Total mesorectal excision and local recurrence: a study of tumour spread in the mesorectum distal to rectal cancer[J].Br J Surg,1995,82(6):1031-1033.

[7]Wang C,Zhou ZG,Wang Z et al.Mesorectal spread and micrometastasis of rectal cancer studied with large slice technique and tissue microarray[J].J Surg Oncol,2005,91(5):167-172.

[8]Eckmann C,Kujath P,Shekarriz H,et al.Anastomatic leakage following low anterior resection: result of standardized diagnostic and therapeutic approach[J].Int J Colorectal Dis,2004,19(2):128-133.

[9]Takahashi T,Ueno M,Azekura K,et al.Lateral ligment:its anatomy and clinical importance[J].Semin Surg Oncol,2000,19(11):386-395.

[10]Chamlou R,Parc Y,Simon T,et al.Long-term results of intersphincteric resection for low rectal cancer[J].Ann Surg,2007,246(6):916-921.

[11]Herzog T,Belyaev O,Chromik AM,et al.TME Quality in Rectal Cancer Surgery[J].Eur J Med Res,2010,26(7):292-296.

[12]Park IJ,Kim JC.Adequate length of the distal resection margin in rectal cancer: from the oncological point of view[J].Gastrointest Surg,2010,14(8):1331-1337.

[13]Tilney HS,Rasheed S,Northover JM,et al.The influence of circumferential resection margins on long-term outcomes following rectal cancer surgery[J].Dis Colon Rectum,2009,52(10):1723-1729.

[14]Nash GM,Weiss A,Dasgupta R,et al.Close distal margin and rectal cancer recurrence after sphincter-preserving rectal resection[J].Dis Colon Rectum,2010,53(10):1365-1373.

[15]Schiessel R,Novi G,Holzer B,et al.Technique and long-term results of intersphincteric resection for low rectal cancer[J].Dis Colon Rectum,2005,48(12):1858-1865.