40例肺结核大咯血急诊外科治疗

韦永忠 韦鸣 廖勇 黄喜峰 唐际富 刘玮 唐中明 蔡青

(广西龙潭医院胸外科 柳州 545005)

40例肺结核大咯血急诊外科治疗

韦永忠 韦鸣 廖勇 黄喜峰 唐际富 刘玮 唐中明 蔡青

(广西龙潭医院胸外科 柳州 545005)

全世界约1/3的人口感染了结核菌,并造成每年约200万人因结核病而死亡[1],我国每年约有140万结核新病例[2],为世界结核病高负担国家之一。大咯血是指24 h内咯血量达500 ml或以上者[3],是肺结核最严重的并发症之一,如果不积极采取各种手段进行干预治疗,病人容易发生失血性休克及窒息死亡。从1998年1月至2010年1月12年时间内,我科积极采取急诊手术的方式施行肺切除术治疗肺结核导致的大咯血病人40例,取得了良好的效果,并且丰富了围术期临床经验,现汇报如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男 27例,女13例,年龄18～56岁,中位年龄33.6岁;均为本次大咯血事件之前经过X线胸部、胸部CT、痰涂片或结核菌培养等手段检查后确诊为肺结核患者。临床诊断为肺结核空洞18例(空洞内曲菌球寄生8例),肺叶结核毁损14例,一侧为主全肺结核毁损5例,结核性支气管扩张症3例。40例患者均有过少量至大咯血病史,时间2～96个月,中位值为24.8个月。

1.2 术前准备 所有患者一旦入住我科,立刻取半卧位休息,如明确出血部位则取患侧卧位,吸氧,快速建立静脉输液通道,点滴止血敏、止血环酸、维生素K1,点滴或者持续泵入脑垂体后叶素。同时行心电监护,并抽血进行血常规、血型、血生化、血气分析等化验。拍摄床旁X线胸片。血红蛋白低于70 g/L者可输入同型红细胞纠正贫血。根据我们的经验,手术适应证为：在大咯血事件发生后的48 h内,如果经过上述处理后患者依然咯血,每24 h咯血量≥200 ml,或者出现血压下降,≤90/60 mmHg并需要多巴胺等血管活性药物维持血压,或者皮肤血氧饱和度监测≤90%,应该考虑内科保守治疗有限,心肺功能能够代偿,尤其是平时能从事日常劳动和生活者,要尽快行急诊手术进行干预。大咯血前合并有严重心肺肝肾功能不全、恶病质、全身出血性疾病者则视为手术禁忌证。因为很多肺结核患者除了主病灶外还存在同侧其他肺叶及对侧肺的结核病灶,为进一步明确出血部位,一律进行急诊胸部CT检查。2005年7月以后患者进手术室后还常规行纤维支气管镜检查进行术前出血部位的最后确认。本组有25例术前输血,9例使用过多巴胺,24例术前在手术室行急诊纤维支气管镜检查。

1.3 手术方式 本组共施行全肺切除术5例(左全肺4例,右全肺1例),肺叶切除术35例(右上叶22例,右中叶2例,右下叶 1例;左上叶7例,左下叶3例)。

2 结果

2.1 术中结果 术中1例因病肺持续出血导致失血性休克死亡(2.5%)。其余病例全部手术成功(97.5%)。

2.2 术后并发症 术后存活的39例患者中,10例(25.6%)术后1个月内出现并发症,其中3例死亡。术后大出血1例,经再次开胸止血治愈;DIC 1例,经抗凝,补充凝血因子及血小板抢救无效死亡;急性肺水肿2例,经强心、利尿、扩管、静脉注射地塞米松、使用呼吸机辅助治疗1例治愈,另1例经上述处理无效死亡;肺不张1例,经纤维支气管镜吸痰肺部膨胀良好;肺部感染2例,1例经积极抗感染治疗和经纤维支气管镜吸痰后治愈,另1例经上述处理无效死亡;支气管胸膜瘘3例,2例分别于术后3个月及6个月后行胸廓成形术治愈,1例经留置胸腔引流管3个月后瘘口逐渐闭合治愈;脓胸1例,行左全肺切除术后,该患者拒绝行胸廓成形术长期留置胸腔引流管,10年后由于胸廓塌陷,纵隔向患侧移位,胸腔内肉芽组织增生填充胸腔治愈。

2.3 术后随访 围术期存活的36例患者全部参加随访,时间3～120个月。4例术后仍有少量咯血,咯血量均少于100 ml,2例由止血药物及抗结核治疗治愈;2例经支气管动脉栓塞术加抗结核治疗治愈。

2.4 治疗效果 40例患者总计围术期死亡4例(10.0%),并发症发生率10例(25.6%),治愈 36例(90.0%)。

3 讨论

大咯血的原因在我国仍然以肺结核为主[4],这种现象在第三世界国家普遍存在,反映了一个国家的经济发展水平[5]。肺结核大咯血的主要原因为空洞内的动脉瘤破裂、空洞内寄生的曲霉菌使空洞内凝血机制发生障碍、毁损肺内的干酪样病灶侵蚀病变内血管,结核性支气管扩张和肺门、纵隔、肺叶间淋巴结钙化刺破支气管动脉等。当内科保守治疗失败后的补救措施为经纤维支气管镜灌注止血剂及冰肾上腺素,经纤维支气管镜释放球囊填塞出血部位,支气管动脉栓塞术及急诊外科手术治疗等。对于不同的医院应该采取该院最得心应手的治疗模式。目前对于我院而言,经纤维支气管镜介入及支气管动脉栓塞术还存在着一定技术方面的问题。我院治疗模式主要还是急诊手术。

出血部位的判断至关重要,我们要求不仅仅判断哪一侧肺出血,而且还要求准确判断到是哪一肺叶引起的出血。通过问诊、肺部听诊、X线胸片综合判断准确率可达85.4%[4],胸部CT对病肺出血部位的分辨率更高,从我们的经验来看,40例患者仅有3例不能判断出血部位,胸部CT检查准确率达92.5%。但有时候CT不能准确判断出血部位时,纤维支气管镜检查能够达到与CT检查互补效果[6]。通过纤维支气管镜常能在直视下看到有血液涌出的主支气管口、肺叶口、肺段口,甚至出血点[4]。基于对纤维支气管镜认识的提高,我科2005年7月后24例患者术前常规在手术室进行急诊纤维支气管镜检查,通过综合判断,术前出血部位判断准确率达100%。如果术前尚不能准确判断出血的肺叶,在明确那一侧肺出血后,术中探查为最后手段。丁嘉安等[7]曾经给1例右肺出血但又不明出血部位为哪一肺叶的患者切开中间支气管后找到出血部位为右上肺叶。

手术切除的范围要遵循既要最大范围切除病灶,又要最大限度保护肺功能的原则。除非患者为全肺毁损,应该尽量以肺叶切除术为主。本组均为肺结核患者,脏壁层胸膜黏连严重,部分呈胼胝样粘连,肺门、肺叶间淋巴结纤维化及钙化明显且侵犯肺门,肺叶间的肺动脉。为减少术中出血,可施行胸膜外分离病肺进行胸膜肺叶或胸膜全肺切除术,一侧肺动脉阻断术,心包内处理肺门血管等。

术后要积极鼓励患者咳嗽,行雾化吸入及静脉使用祛痰剂(如沐舒坦),以利于播散到其他肺叶的血液排除,减少肺不张、肺部感染及结核菌播散的机会。对于体质虚弱,无力咳痰者除了加强对症支持,协助排痰外,要积极进行纤维支气管镜吸痰。

急诊手术治疗大咯血,对于患者来说是一把双刃剑,虽然可以达到抢救病人生命的目的,但是其死亡率和并发症发生率又明显高于一般的择期肺切除术。本组死亡率和并发症发生率分别为10.0%和25.6%,但是仍然处于文献报道的死亡率5.6%～27%和并发症发生率 18%～29.6%范围之内[4,8-9]。有文献报道如果有手术指证而未进行任何有效治疗者,其死亡率可达78%～85%[10-11]。虽然本组患者死亡率高达10.0%,我们认为在可以接受的范围之内。并发症经过积极处理仍然能够治愈,使患者恢复正常生活。

自从1977年Remy首次报道支气管动脉栓塞术治疗咯血之后,支气管动脉栓塞术在世界各地逐步普及,对于肺结核相关大咯血,其一次性栓塞成功率达72.9%[12],香港已将支气管动脉栓塞术推荐为一线治疗方案[13]。成功的支气管动脉栓塞术可以使急诊手术转变为择期手术,减少手术死亡率,降低术后并发症。Shigemura等[13]报道通过支气管动脉栓塞术手段控制住的大咯血,在48 h后手术者,其死亡率为0,并发症为18%。虽然我院尚未开展大咯血支气管动脉栓塞术治疗,但是已经开始对中少量咯血(＜500 ml/d)进行支气管动脉栓塞术并逐步获取临床经验。或许将来支气管动脉栓塞会成为我院大咯血手术治疗前的一个过渡性的治疗手段。

总之,对于内科保守治疗无效的肺结核相关大咯血患者,病变部位明确、局限,有足够的心肺储备功能,在尚缺乏支气管动脉栓塞术或经纤维支气管镜球囊压迫出血部位经验的情况下,急诊施行肺切除术仍然为挽救病人生命的首选措施。

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韦永忠(ltyywyz@126.com)

2010-11-08)

(本文编辑：范永德)