垂体后叶素治疗咯血发生脑桥中央和脑桥外髓鞘溶解症1例

张立群 谢莉 刘菲 吴晓光

(首都医科大学附属北京胸科医院 北京 101149)

垂体后叶素治疗咯血发生脑桥中央和脑桥外髓鞘溶解症1例

张立群 谢莉 刘菲 吴晓光

(首都医科大学附属北京胸科医院 北京 101149)

咯血是肺结核病人的常见症状之一。而在救治这类病人尤其是大咯血的病人时常会使用垂体后叶素(pituitrin)。垂体后叶素疗效确切,号称内科“止血钳”,但不良反应诸多,常见的有血压升高、心绞痛、腹痛、呕吐、频繁便意等,导致脑桥中央髓鞘溶解症(central pontine myelinolysis,CPM)和/或脑桥外髓鞘溶解症(extra pontine myelinolysis,EPM)的临床报道较少,近年来陆续有关于垂体后叶素引起CPM的个案报道。但还没有来自结核专科医院的病例报道。现报道1例肺结核咯血患者应用垂体后叶素所致CPM/EPM,并介绍其发病机制及防治方法。

1 临床资料

患者,女性,20岁。间断咯血7个月,间断发热5个月入院。7个月前无明显诱因出现咯血,1～2口血痰,无发热,无咳嗽咳痰,无气憋胸疼,无头痛,未重视,5个月前咯血增多,最多每日量约200 ml,伴低热,T37.2～37.5℃之间,当地医院以“肺结核咯血”收住院。予垂体后叶素持续微量泵入,2.5～3.5 IU/h,用药总量164 U(20 U/次×7次;12 U/次×2次),3 d后加用HERZ抗结核治疗。于治疗第5 d患者出现剧烈呕吐,精神萎靡,查电解质紊乱,血钠104.24 mmol/L,即予以10%氯化钠输注,每日100 ml,连用3 d,血钠升至133.77 mmol/L,患者精神状态好转,无特殊不适。于垂体后叶素治疗第8 d无明显原因突然出现言语含糊不清、重复,精神异常,傻笑;第9 d晨起出现不能吞咽食物,中午出现意识不清,下午出现发作性双眼上翻,牙关紧闭,四肢抽搐,以左侧肢体为著并有小便失禁,持续1 min左右后症状消失,意识仍不清,予安定、氟哌啶醇、利眠宁等对症处理后转“湘雅医科大学附属医院”。2 d后患者神志渐恢复正常,但四肢肌张力高,呈角弓反张,伴发热,体温最高达40℃。化验血常规：白细胞12.06×109/L,中性粒细胞72.4%,血小板67×109/L;肝功AST 148 U/L,ALT 172 U/L,总胆红素 12.1 μ mol/L,直接胆红素 5.2 μ mol/L,血糖5.6 mmol/L,血钾3.4mmol/L、血钠132.2 mmol/L。查头颅CT未见异常,腰穿：颅压200mmH2O,脑脊液常规生化及免疫球蛋白均正常,未找到抗酸杆菌,墨汁染色阴性。脑电图：未见异常。停用所有抗结核药,予抗感染保肝对症营养神经等治疗,1个月后病情稳定,因不能明确诊断转入“中国康复研究中心”进行神经康复治疗。此时患者言语欠清,饮水呛咳,四肢肌张力增高,畸形挛缩,双侧 Babinski征阳性,双手精细动作差,行走不能,Barthel日常生活活动(activities of daily living,ADL)指数35分,日常生活不能自理。头颅MRI示：双侧基底节对称性长T1长T2信号影,桥脑斑片状长 T1长 T2信号影(图 1、2)。结合患者病史及辅助检查,诊断为CPM。入院后给予美多巴、弥可保及神经细胞营养药物治疗的同时,主要行作业疗法(occupationaltherapy,OT)、运动疗法(physical therapy,PT)、言语功能训练(speech therapy,ST)、平衡功能训练等。住院期间患者出现低热,体温37.3～37.5℃,以午后为重,复查胸CT示右上肺斑片影并见不规则透光区,诊断肺结核转我科治疗。谨慎加用HEL2V,患者无不适,体温降至正常,复查血常规肝肾功能均正常,2周后又转入“中国康复研究中心”继续进行神经康复治疗。2个月后,患者双上肢肌张力明显降低,言语较前清晰,鼻漏气现象减少,双手精细动作较前改善,平衡功能、步行能力较前明显提高,ADL分数提高至55分,转当地康复医院进一步治疗。

2 讨论

CPM/EPM是一种临床很少见的继发性脱髓鞘疾病,早期诊断较困难,随着CT、MRI等影像技术的普及,此病的生前临床诊断已成为可能。CPM的病因和发生机制至今尚无可靠的解释。CPM多发生于任何原因引起的低钠血症后的快速纠正[1-2],常见于慢性酒精中毒、恶性营养不良状态、肾衰竭、糖尿病、肝移植后、脱水、不恰当抗利尿激素分泌综合征、电解质紊乱(胃肠炎或利尿治疗)等患者中。近年来,垂体后叶素导致CPM/EPM 临床报道日渐增多[3]。

低血钠被快速纠正导致CPM的可能的机制是：当慢性形成的低血钠被快速纠正后,脑细胞外渗透压骤增,引发脑细胞急速脱水、皱缩,脑桥处构成髓鞘的少突神经胶质细胞对渗透压的快速增高极度敏感,因而导致髓鞘脱失、溶解。

垂体后叶素主要成份为精氨酸加压素(arginia vasopression,AVP)和催产素(oxytocin)。一方面,AVP作用于肾远曲小管与集合管,导致远曲小管和集合管对水的再吸收,造成稀释性低钠血症和血浆渗透压降低。另一方面,垂体后叶素在用量较大或患者耐受性较差时可使脑血管痉挛、脑组织缺血,脑进入无氧代谢,从而造成脑组织弥散性病变,因脑组织不同部位对缺血、缺氧的耐受性不同而导致脑桥及部分区域出现脱髓鞘改变。本例患者应用垂体后叶素后出现明显低钠血症,在快速纠正低血钠后出现了代谢性脑病(低血钠)无法解释的其他临床表现,如构音和吞咽障碍、四肢瘫痪、意识改变、锥体外系症状等,排除其他脑部疾病得以诊断。

CPM是一个临床诊断,以进行性四肢瘫痪和假性球麻痹为特征,进一步发展为闭锁状态。最初症状常为缄默和构音困难,严重者出现闭锁综合征。谵妄和情感变化也常出现,易与精神疾病混淆。EPM可出现共济失调、不规则运动或运动异常如Parkinson综合征和张力异常[4]。临床上CPM 常表现为双相,首先是低血钠引起的全脑病症状,常随血钠的纠正改善。然后在血钠纠正后2～3 d出现由于髓鞘溶解引起的神经症状。

MRI是CPM具有确定性诊断价值的检查方法,并且T2W1是最敏感的显示方法。特别是在早期或轻度CPM 患者,可表现为长T1长T2信号。CPM强化少见,或表现为轻度均一或周边强化。应该注意的是,CMP/EMP临床症状的出现与MRI上出现病灶并不同步,往往有1～2周的时间差[5],因此随访很重要。其他有帮助的诊断性检查包括：脑干听觉诱发电位(低传导)、脑电图(低波)、脑脊液蛋白和髓磷脂蛋白水平可能升高。

CPM/EPM的治疗一般采用支持疗法,激素治疗基本无效。可能有效的治疗包括促甲状腺素释放激素的使用、血浆置换,但需进一步证实[6-7]。对于低钠血症的治疗有争议,一些人认为严重的低钠血症不及时治疗会使死亡率增高,另一些则认为快速纠正会引起CPM。为避免其发生,低钠血症患者血清钠的纠正速度不应超过 12 mol/24 h。大多数CPM生存者遗留永久性的神经系统损害,延髓麻痹和痉挛性瘫痪最常见[8]。有的患者经过适当的治疗甚至可完全恢复。需要强调的是CPM是一种自限性疾病,应积极救治。

[1]Adams RD,Victor M,Mancall EL.Central pontine myelinolysis：a hitherto undescribed disease occurring in alcoholic and malnourished patients[J].AM A Arch Neurol Psychiatry,1959,81(2)：154-172.

[2]蒋雯巍,孙小丰,蒋雨平.脑桥中央和脑桥外髓鞘溶解症的临床分析和影像特点[J].中国临床神经科学,2007,15(2)：154-157.

[3]伏强,李仲光,王小木,夏峰,王津存.垂体后叶素致脑桥中央或/和脑桥外髓鞘溶解症临床分析并文献回顾[J].神经损伤与功能重建,2009,4(4)：262-264.

[4]Seiser A,Schwarz S,Aichinger-Steiner MM,Funk G,Schnider P,Brainin M.Parkinsonism and dystonia in central pontine and ex trapontine myelinoly sis[J].J Neurol Neurosurg Psy chiatry,1998,65(1)：119-121.

[5]Martin RJ.Central pontine and extrapontine myelinolysis：the osmotic demyelination syndromes[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2004,75(Suppl 3)：iii22-iii28.

[6]M oritz M L,Ayus JC.T he pathophysiology and treatment of hyponatraemic encephalopathy：an update[J].Nephrol Dial T ransplant,2003,18(2)：2486-2491.

[7]Oh MS,Kim HJ,Carroll HJ.Recommendations for treatment of symptomatic hyponatremia[J].Nephron,1995,70(2)：143-150.

[8]Finsterer J,Engelmayer E,Trnka E,Stiskal M.Immunoglobulins are effective in pontine myelinolysis[J].Clin Neuropharmacol,2000,23(2)：110-113.

2010-12-03)

(本文编辑：张晓进)