通阳宣痹在《伤寒杂病论》中的运用

刘秀琼 冯云霞 朱 旭 郝建军 丁 舟 刘 用 章 茜

武汉市中西医结合医院，武汉 430022

张仲景在《伤寒杂病论》中虽未明言通阳之法，但后代医家多认为其已行通阳之实，在现行的相关教材中也多次提到其关于通阳法则的应用，我们以现行中医专业本科教材为蓝本，探讨中医通阳宣痹治法在《伤寒杂病论》中的应用。

1 温通心阳而宣胸痹

1.1 对胸痹病因病机的认识

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》一条：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”将胸痹病机概括为“阳微阴弦”。一般观点认为，“阳微”即寸口脉沉而细，系指上焦阳气不足，胸阳不振；“阴弦”即尺脉弦紧，指阴邪内盛，水饮停聚，上泛胸中而致胸痹心痛。张仲景把病机归为“阳微阴弦”，着重强调上焦阳气不足，下焦阴寒乘之，乃本虚标实之证。目前，多数医家认为胸痹病机为“痰瘀痹阻心脉”。“痰瘀痹阻”理论虽然可以解释冠状动脉粥样硬化性心脏病，却不能很好的解释冠状动脉功能性改变（痉挛）导致的心脏病。我们认为本病的根本病机是“阳气不通”，一旦“阳气不通，心之推动无力”必然会导致“痰瘀痹阻心脉或经脉拘急，阳气不能濡养血脉，心失血养”，正如《临证指南医案》所言：“阳气窒闭，浊阴凝痞。”因此，“阳气不通”是对“胸痹”病机的高度概括。

现代医家认为胸痹的病因有气滞、痰浊、寒凝、气虚、阴虚等不同，病机也颇为复杂，但最根本的病理改变是血瘀，最终病机是心血瘀阻。并指出心阳虚衰不仅会导致血脉瘀滞，还因不能宣化痰湿，以致痰浊痹阻心脉而发生绞痛；心气不足，不能推动血液在脉管中运行，血液流动缓慢，渐致血瘀。瘀血又阻碍气机，终致气血瘀滞，不通则痛。心脉不通的原因是由于瘀血、痰浊和气滞，而瘀血、痰浊和气滞的产生，又是长期以来脏腑功能失调的结果，故本病病机以血瘀、痰阻、气滞为标，而以脏腑虚损为本，因虚而致实，本虚而标实。但无论何种原因导致的“心脉不通”，其临床表现均为“阳气不通”，“阳气不通”是本病发生发展的关键环节。

1.2 对胸痹的治疗

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》三条：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。”本条胸痹是由于胸阳不振，阴邪阻滞，故治以栝蒌薤白白酒汤宣痹通阳，豁痰利气。方中栝蒌开胸结，散团结之气；薤白宣心阳，通阳宣痹以行气机，白酒散痹通阳，引气血环转周身，使前后之气贯通无碍，则胸中旷若太空，无胸痹之患，且避免了使用辛散耗血之品，以伤至高之元气。

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》四条：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。”痰涎壅盛，痹阻胸阳，胸背阳气不通畅则心痛彻背。故治以瓜蒌薤白半夏汤降逆逐饮，豁痰通阳。

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》五条：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。”适用于阴寒邪气偏盛，停痰蓄饮为患之胸痹证。方用枳实薤白桂枝汤宣痹通阳，泄满降逆。方中枳实消痞除满，厚朴宽胸下气，二者破其阴气；瓜蒌开胸中痰结，薤白、桂枝通阳化气，平冲降逆。

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》七条：“胸痹缓急者，薏苡附子散主之。”阳气者，精则养神，柔则养筋。阳痹不用，则筋失养而或缓或急，所谓大筋软短，小筋弛长者是也，故以薏苡仁舒筋脉，附子通阳痹。”

《伤寒论》21条：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”胸阳不振，表邪未解，治以解肌祛风，宣通阳气。桂枝合甘草辛甘化阳，为温通心阳之佳品；芍药阴柔，有碍宣通阳气，故去之。误下挫伤胸阳，导致胸阳郁遏不宣，因而出现“胸满”，用桂枝汤，去苦寒有碍温通阳气的芍药，余桂枝、生姜、大枣、甘草四药，均为温性，除温补阳气外，桂枝与生姜，味辛升散，温中有通，对胸阳郁遏者尤为适宜。

《伤寒论》22条：“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”表邪不解，胸阳被遏，阳气不足，治以辛甘通阳，温经复阳，加附子主要意在温经复阳。附子，以补为通，如增水后开闸，泥沙难挡，河道复畅。

胸痹心痛之病系由上焦阳虚，下部阴邪内盛，乘袭阳位，痹塞胸阳而致。方以瓜蒌薤白桂枝汤为代表。胸痹之病，本为上焦阳气虚衰，但仲景不急为温阳，而主以辛温通阳，盖因阴邪痹阻，胸阳失展，虽有阳虚，但以标实为主，阳气得通，则阴霾自散，而阳气自易恢复。名医刘渡舟曾经感慨，近世医者只知“心主血”、“诸脉系于心”，一见心脏病每以大剂活血，欲通心血管瘀塞，不知心为阳中之太阳，其生理特点是以阳气为先，而并非以血脉为先。刘老认为，多种心脏病均由阳气虚损，水气上冲所致，本虚标实，虚实夹杂，宜通阳兼以它法。虚证因气血阴阳亏虚，不论虚证、实证或虚实夹杂，补虚泻实，终使心之阳气通达，血脉流通为目标。因此，很多方药中用葱白、桂枝、细辛、薤白等通阳药以辛通、温通。若实在不宜应用，就治法的辨证思维而言，扶正达邪、祛邪安正，寒凝、水湿、痰饮、热结、瘀血之荡涤，便是心胸阳气畅达之时，其治疗目标还是通阳。

2 疏通肝阳而散肝着

着者，留滞之义。脏中阳虚，阴寒之气不能舒畅，且肝络从少阳之胁而上贯于胸，故其黏滞之气，留着于胸而形成肝着。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证治第十一》七条：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。”肝经气血郁滞，着而不行，治以行气活血，通阳散结；针对病机采用了多种方法，发病时通过按摩捶打使气机暂为通畅，病情较轻时饮热而疏通阳气，“热乃阳类，胸将着而求救于外火也。”（《高注金匮要略·五脏风寒积聚病脉证治第十一》）终以旋复花汤旋转上焦清阳，疏利膈间痰气。葱乃辛温之品，有温通阳气、开痞散结之功，再合旋覆花理气舒郁、宽胸开结，新绛活血化瘀，则肝着可愈。

3 导引阳气而和血痹

《金匮要略·血痹虚劳病脉证治第六》一条：“问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和，紧去则愈。”膏粱之体，本虚标实，疲劳汗出则阳气受伤，腠理不固，风邪入血，痹阻脉络，以致血行滞涩。血中之邪，始以阳气伤而得入，终必得阳气通而后出，故用针刺以导引阳气，阳气行则邪气去，邪去则脉和而不紧。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证治第六》二条：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”卫气不固，风寒外袭，邪中血脉，血滞阳阻，终成血痹之病。证见肌肤麻木，甚则酸痛，脉微涩兼紧。血滞而阳止于中，阳气通则邪自去，血行自畅。仲景以畅达阳气为法，用黄芪桂枝五物汤益气通阳，和营行痹。此方以桂枝汤加重生姜，佐桂枝领黄芪行阳通痹，既以祛风，且以固表，使血中之风出，而血中之阳气不与之俱去。不用甘草者，欲诸药周卫于身，不欲留顿于中故也。

“通阳”二字最早见于《中藏经》：“炙则起阴通阳”。汉代张仲景治疗胸痹诸方用薤白、白酒“通阳宣痹”；至金元时代，单味药物的通阳作用（如葱白、桂枝等）才被认定；时至清代，通阳法则才真正成熟起来。叶天士谓：“阴凝痰浊阻塞于中，致上下气机不相维续，症势险笃，舍通阳一法，无方可拟”。同时认为：“盖通阳则浊阴不聚，守补恐中焦易钝”。“阅医药或消或补，总不见效者，未知通阳之奥耳”。痹者，蔽，阻塞之义。胸痹在上，宜宣宜畅；肝着入络，条达阳气则肝着可愈，犹木得春则枝木繁荣；风邪入血，得阳气通而后出。阳气阻塞部位不同则通阳宣痹的方法不同，通阳之奥，理深也。