原发性三叉神经痛的治疗进展

王桂红 戴印和

三叉神经痛(trigem inal neuralgia，TN)是一种常见的面部疼痛性疾病。是指在三叉神经分布区内出现阵发的，电击样剧痛。根据致病原因分为原发性和继发性两大类。其中以原发性三叉神经痛较多，最近报道[1]其发病率约8/100000，50-60岁为高发年龄。其病因不十分明确。治疗上亦是方法各异。笔者根据一些学者的研究经验对原发性三叉神经痛的治疗方法作一综述。

1.药物治疗

对于原发性TN临床首选药物治疗，如无效时再采用其他方法。卡马西平又称酰胺咪嗪，为抗癫痫药物，是目前TN治疗的首选药物。此药作用于网状结构-丘脑系统，可抑制三叉神经脊束核-丘脑的病理性多神经元反射。常见的不良反应有眩晕、嗜睡、恶心、皮疹、消化障碍、白细胞减少，特别是对造血系统以及肝脏的不良反应应注意。卡马西平是治疗三叉神经痛的一线药物，但常常由于其副作用而终止服用。近年来学者们通过临床研究发现了许多新的治疗三叉神经痛的药物，它们治疗效果好，不良反应较卡马西平少。奥卡西平(OXC)是一种新型的第二代抗癫痫药，是卡马西平(CBZ)10-酮基结构类似物，主要通过其活性代谢产物单羟基衍生物(MHD)发挥作用。Beydoun等[2]研究显示，62%的患者认为OXC耐受性优于CBZ。李刚等[3]通过奥卡西平与卡马西平分组治疗TN78例结果显示：奥卡西平总有效率78.9%，卡马西平总有效率81.6%，两组治疗差异无统计学意义。但显示不良反应发生率奥卡西平10.5%，卡马西平30.0%。表明奥卡西平不良反应发生程度轻，其耐受性及安全性明显优于卡马西平。许多个案报道和大量样本显示，加巴喷丁在治疗三叉神经痛方面同样有效而副作用显著降低[4,5]。为验证此点，顾卫霞等[6]通过加巴喷丁和卡马西平治疗对比研究显示：卡马西平组总有效率91.2%，加巴喷丁组总有效率88.2%，两组比较差异无统计学差异。不良反应加巴喷丁组个别患者出现嗜睡、眩晕及无力，但未影响治疗。卡马西平组不良反应较多，其中头晕4例，共济失调3例，一过性白细胞轻度降低1例。加巴喷丁也被认为是一种相对较安全的药物。但研究样本较少，有待进一步研究。李满强等[7]通过口服使用托吡酯与卡马西平治疗三叉神经痛分组比较，结果显示：托吡酯治疗老年原发性TN2个月，总有效率为93.9%，明显优于卡马西平的75.8%，同时不良反应发生率也比卡马西平减少了50%。不过托吡酯较卡马西平昂贵，对临床推广有一定影响。托吡酯可推荐为原发性TN的治疗药物，但其治疗剂量及加量方面有待进一步深入研究。近年来各种麻醉药也被应用为原发性TN的治疗，翟晋杰等[8]通过不同浓度罗哌卡因用于原发性三叉神经痛治疗的对比观察，体会到高浓度罗哌卡因是安全有效的方法。

2.理疗针灸疗法

祖国医学博大精深，中医认为“头痛”、“头风”、“面痛”、“偏头痛”、“偏头风”等范畴，为临床常见病之一，选用局部穴位导入进行理疗可起一定疗效。张慧兵[9]在给予西药常规治疗的同时，加以针灸疗法。治疗取穴主以阳明经：四白、地仓、下关、头维、迎香、合谷；太阳经：攒竹；少阳经：丝竹空、率谷。临床以泻致通，以捻转、捣制法为主，以疏通经气，达通则不痛的目的。白智鹏[10]根据疼痛部位循经取穴，采用远近配穴法治疗三叉神经痛患者30例，治愈16例，显效10例，有效4例，无效0例。针灸治疗具有较好的近期效果，但复发率较高。

3.注射疗法

近年来有学者使用100%纯甘油进行半月节或周围神经注射有一定疗效。甘油止疼原理不明确。推测其作用方式与酒精相同，可以选择性破坏三叉神经感觉根达到止痛效果，并且粘度较大，水溶性差，在组织内停留时间长，止痛作用缓慢而持久。如Fujmaki等[11]对经半月神经节后根甘油注射(PRGR)治疗后的122例长期随访，发现63%伴面部感觉障碍。李琦等[12]用纯甘油进行周围患支神经注射后疼痛很快消失，并且周围其他神经损害的危险性小，无疱疹、麻痹、无菌性脑膜炎及角膜感觉障碍等PRGR并发症。阿霉素为蒽环类抗生素类药物，有一定细胞毒性。阿霉素神经干注射是通过神经轴浆的逆行传递，使阿霉素很快被送到相应的三叉神经节细胞，从而选择性破坏三叉神经节细胞，使其发生脱髓鞘改变，以达到治疗TN的目的[13]。王俊林等[14]应用1%阿霉素溶液进行神经干注射治疗结合骨腔刮治术治疗原发性TN，总有效率达93.3%，同时无严重并发症发生。亚甲蓝是一受氢体，其色素受氢后可使无髓神经着色，从而阻断末梢神经的传导，同时亚甲蓝还参与糖代谢及细胞内脂代谢，改善神经末梢膜内外酸碱平衡和膜电位，从而使神经冲动受阻。又因亚甲蓝可以接受糖酵解过程中产生的氢，当葡萄糖分解成丙酮酸时，乳酸减少，丙酮酸可继续氧化，改善神经末梢膜内外酸碱平衡，从而产生局部止痛作用[15]。荀文兴等[16]使用亚甲蓝外周神经干注射治疗TN，以取得较好的疗效。硫酸镁具有箭毒样作用，能对抗乙酰胆碱对神经冲动的传导，产生抗惊厥与抗痉挛作用，与镇痛药合并使用可增强止痛作用[17]。链霉素可直接作用于感觉神经末梢并使其受到阻滞[18]。二者联合用药疼痛缓解时间长。刘永生等[19]应用硫酸镁和链霉素联合注射治疗TN有一定疗效。他们将硫酸镁与链霉素溶液混合后注入眶下孔、颏孔、圆孔、卵圆孔或扳机点，治疗后有效率达92.1%。

4.微创治疗

4.1 伽玛刀治疗 其主要机制为伽玛刀可选择性阻断和破坏痛觉传导纤维，却不损伤其他神经纤维的传导功能[20]。伽玛刀治疗时，先通过MRI影像学定位，计算三叉神经根的三维坐标，再将精确聚焦的伽玛射线汇聚在该靶点，通过调整射线剂量大小来阻断痛觉传导，而触觉和运动神经纤维的功能得以保留。目前，多数文献采用的中心剂量为70-90GY，并认为70-80GY是较合理的治疗剂量[21,22]。Lorenzoni等[23]研究也发现伽玛刀治疗后MRI检查24%的患者有神经的萎缩，33%的患者神经有移位，三叉神经痛的症状也得到缓解。钱伟等[24]采用国产MASEP头部伽玛刀治疗系统共治疗原发性三叉神经痛患者140余例，疼痛缓解率为95%，复发率为3%。并对伽玛刀治疗后的MRI改变进行跟踪随访，可以观察到治疗后一侧的三叉神经根呈低信号改变，与对侧的三叉神经根信号相比较有明显降低。Lopez等[25]总结了治疗三叉神经痛的各种方法，认为立体定向放射治疗在外科治疗中侵袭性最小，并指出无手术史、症状典型的患者疗效较好。刘灵慧等用伽玛刀治疗TN均取得满意疗效，并发症少且症状轻，但其起效缓慢，伽玛刀治疗三叉神经痛适用人群广泛，并发症少，相对更安全[26]。但仍存在易复发、疼痛缓解时间长、个别人有乏力、恶心呕吐、白细胞血小板减少等缺点。故如何选择三叉神经分支进行治疗，如何控制神经受照射的范围，有待于进一步研究。

4.2 半月神经节射频温控热凝术 本法是采用能精确控温的热源-射频发生器及其相应配套的温控电极和外皮绝缘穿刺针。治疗时经皮穿刺，使射频针进入卵圆孔到达半月神经节及其感觉根。其机制是在穿刺三叉神经半月神经节后置入射频电极，有效控制温度在65-75°C并维持一定时间，从而达到选择性破坏半月节后无髓鞘的Aδ及C类细神经纤维(传导痛温觉)，同时保留有髓鞘的Aa和β粗神经纤维(传导触觉)的目的。使病人既能获得疼痛缓解，又能保留颜面触觉。自Sweet于1972年开始经皮半月节穿刺射频温控热凝治疗TN以来，其显效及有效率高，近年来一直被广泛采用。近年来CT定位下射频热凝术的开展，其定位更加准确，穿刺成功率高，提高了疗效。王瑞松等[27]在CT显控和引导下进行穿刺行射频热凝术治疗TN，创伤小并发症少，可重复治疗，疗效好。陈建洪等[28]采用四重定位射频温控热凝治疗三叉神经痛15例患者，穿刺成功率100%，术后疼痛即刻消失率100%，随访1～5个月，无1例复发，只出现角膜炎1例，并发症发生率6.6%。它的缺点是复发率高，也个别存在如感觉减退、角膜炎、颅内出血、其他脑神经损伤、颅内感染等并发症。

4.3 微球囊压迫术 自1983年Mullan等[29]采用经皮穿刺术，使用球囊导管压迫三叉神经节及神经以治疗TN。操作方法简单，无需特殊仪器设备，手术严重并发症发生率极低。国内王斌等[30]对经典PMC(微球囊压迫术)进行改良治疗TN，止疼效果肯定，是一种高效安全的手段，但仍存在一定程度的感觉减退、角膜炎以及出血性并发症。Liu等[31]报道其即刻缓解率为91.3%，并认为对于老年体弱患者优于射频热凝术，可作为首选。PMC后存在延迟治愈的可能。李付勇等[32]采用微球囊压迫治疗三叉神经痛4229例，证明疼痛缓解效果好，并存在疼痛延迟缓解情况。

5.手术治疗

5.1 三叉神经周围支切断术 主要适用于下牙槽神经痛和眶下神经痛。适于基层医院开展，手术创伤小，即刻止痛，但有麻木感永久并发症，且易复发。近年来许多学者进行研究，如耿温琦[33]报道的窦内神经撕脱术，即在上颌窦内对眶内段和眶外段神经加以撕脱，复发率比单纯的眶下神经撕脱低，效果好。邵现洪[34]等采用三叉神经Ⅱ支高位撕脱术治疗TN取得了良好效果。杜小铭[35]等行窦内神经切端撕脱术治疗原发性TNⅡ支痛，于上颌窦前壁开窗，术野清晰，可在近圆孔处切断撕脱神经，疗效好。

5.2 微血管减压术(MVD) 微血管减压术治疗原发性TN是目前神经外科学者普遍认可的手术方法。是针对病因解除神经根压迫，同时保留三叉神经的生理功能的一种有效手段，但有8%-20%左右复发率[36]。手术是全麻后于耳后切口，开骨窗，显露小脑角区，寻找责任血管，用生物材料隔离粘合或Tefflon隔离电分别包裹神经和压迫血管。Jödicke等[37]治疗8例老年三叉神经痛患者(平均年龄70.5岁)，术后7例治愈，并指出如老年人身体一般状况允许，MVD可使疼痛完全缓解。李世亭报道[38]典型的三叉神经痛患者术后即刻完全缓解率97.8%，长期完全缓解率93.3%。MVD是目前唯一可能长期有效地缓解疼痛，同时保留面部正常感觉的手术治疗方法[39]。金钧[40]等于显微镜下行TN微血管减压术，术后面部疼痛均立即消失，但术后仍有一定程度的疼痛复发。神经内镜作为微侵袭神经外科手段，辅助微血管减压术顺应当今微侵袭外科的趋势，将有望更多的用来治疗原发性TN。微血管减压术治疗TN尽管疗效显著，但由于需要枕部入路开颅，给患者带来一定创伤，并存在有脑脊液漏、颅内感染、咀嚼无力、面瘫、听力障碍的可能，严重并发症偶有脑水肿甚至死亡。

6.展望

三叉神经痛治疗方法颇多，且疗效肯定，但仍无统一标准。结合前人的研究成果及临床经验，我们认为：①对于原发性三叉神经痛首先口服药物治疗，如果效果不理想或不能耐受药物，则采取其他治疗；②对于典型的第Ⅱ、Ⅲ支神经末梢分布区疼痛的患者可选择性的采取神经末梢撕脱术；③对于老年人、体质弱的患者可采取微创治疗，如：伽玛刀、半月神经节射频温控热凝术、微球囊压迫术；④对于青壮年以及体质较好的患者，结合MRI检查阳性者应采取微血管减压术治疗。需要根据每个患者的情况采取个体化治疗方案。深入进行基因方面的基础研究，渴望成为寻找更有效治疗三叉神经痛方法的途径。

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