左双腔支气管导管插管在大容量全肺灌洗术中的应用

235000 淮北矿业集团职业病防治院 王发展

左双腔支气管导管插管在大容量全肺灌洗术中的应用

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大容量全肺灌洗术；双腔支气管导管；尘肺

大容量全肺灌洗术(whole-lung lavage，WLL)是治疗尘肺病和某些呼吸内科疾病的有效手段[1]。WLL术必须在全麻下插入双腔支气管导管(DLT)的配合才能顺利施行。我院于2010-10-11—21成功施行10例WLL术。现结合文献和临床实践将WLL术中左双腔支气管导管插管技术的应用总结如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 10例患者均为男性，年龄最大59岁，最小39岁，平均(51.3±5.97)岁；体质量最重83 kg，最轻58 kg，平均(69.6±6.65)kg；身高最高177 cm，最矮162 cm，平均(170.4±4.03)cm；均是Ⅰ期尘肺患者，其中煤工尘肺1例，矽肺7例，电焊工尘肺2例；合并高血压病1例，2型糖尿病1例。1.2 方法 对10例患者均选用Robertshow管(F37)施行左支气管内全麻。困难插管3例，其中一次试插成功2例，另1例先采用F37双腔支气管导管(DLT)两次试插失败，后改用F35 DLT试插成功；其他6例均顺利1次试插成功。插管深度距门齿28～31 cm。插管成功后，在纤维支气管镜的引导下精确定位，水杯试验(-)，证明双肺已完全隔离，即可施行WLL术。

2 结果

10例患者中，困难插管3例，术中术后均无插管不良反应。

3 讨论

3.1 双腔支气管导管DLT的选择 WLL术是一侧肺纯氧通气，另一侧肺用37℃生理盐水灌洗，一般每次1 000 mL，共12次，或至水清澈为止[2]。术中需要两肺完全隔离，必须插入双腔支气管导管才能达到要求。双腔支气管导管插管在麻醉领域中是难度较大的技术。由于成人右上肺叶支气管开口距气管隆突仅2 cm左右(左上肺叶支气管开口距气管隆突约5 cm)，右双腔支气管导管的支气管套囊容易阻塞右上肺叶支气管开口，造成右上肺叶通气不足和萎陷，实施右侧单肺通气时有效通气面积锐减，导致严重缺氧和二氧化碳蓄积。而WLL术只需要将双肺完全隔离即可，因此，一般选用左双腔支气管导管。左双腔支气管导管也相对较右双腔支气管导管插管操作容易，并选择无隆突钩的双腔管Robertshow管，相对较有隆突钩的双腔管Carlens管和White管插管操作容易。双腔支气管导管型号的选择可根据年龄、身高预测，一般男性成人气管内径值与年龄和身高有相关性，气管内径值=0.032×年龄(岁)＋0.072×身高(cm)－2.043。也可在胸片锁骨水平测量气管内径，利用左支气管测量内径(mm)=气管测量内径(mm)×0.68的公式计算左主支气管的内径，以此选择DLT型号，能取得较好的效果。理论认为当气管内径测量值≥18 mm时可以选用F41 DLT，≥16 mm时可以选用F39 DLT，≥15 mm时可以选用F37 DLT，≤14 mm时可以选用F35 DLT。通常成年男性选择F37或F39 DLT，成年女性选择F35或F37 DLT。

3.2 双腔支气管导管插管的困难估计 插管时声门能完全或不完全显露，插管相对较容易。困难插管是在声门完全不能显露下插管，俗称“盲插”。术前了解患者情况，对插管难易程度进行评估尤为重要。①体型：一般矮胖、体质量过重的患者可能插管困难。②头颈活动度：正常头颈伸屈范围在90毅～165毅，如头后伸不足80毅可能插管困难。③口齿情况：正常人口腔可张口4～5 cm，张口小于2.5 cm常妨碍喉镜置入，上切齿生长过长或排列不齐，也影响喉镜置入和导管插入。④解剖变异：颈项粗短，下颌短小，舌体增大，颏向后倾斜等可使插管困难。⑤Mallampati气管分级评定：其方法是让病人取直立坐位，头自然位，尽可能张大口，最大限度伸舌进行检查。Ⅰ级，可见软腭、咽峡弓和腭垂(悬雍垂)。Ⅱ级，可见软腭、咽峡弓，但腭垂被舌根掩盖。Ⅲ级，仅可见软腭。评定为Ⅲ级患者预示插管困难。⑥检查口、咽、喉既往有无损伤、手术史、炎症导致解剖变异，扁桃体肥大，增殖体肥大，咽喉壁脓肿及急性喉炎，以防插管时发生窒息。⑦根据胸片了解是否存在气管受压、软化、狭窄等情况，可帮助插管及选择适当的DLT[3]。

3.3 困难插管时的解决方法 10例患者中有3例是困难插管，其中2例一次试插成功，1例经3次试插才成功。原则是：1人两次试插失败后，第3次试插必须换人，再不成功，立即放弃本次手术以避免多次插管导致咽喉部严重损伤、水肿、痉挛，甚至发生意外。1例两次用F37 DLT试插失败，后改用F35 DLT试插成功。原因是术前对患者情况了解不详细，没能选好合适的DLT。解决困难插管的方法：插入喉镜，一般都能显露会厌，将左侧导管头端置入会厌后上方，并稍向前上方用力抵住，在助手开始缓慢抽出导管芯的同时，顺势将左侧导管头端滑过声门进入气管，导管芯全部抽出后，将导管逆时针旋转90毅，隆突钩如已通过声门，直接将导管送入，至遇有阻力止；如隆突钩未能顺利通过声门，继续将导管逆时针旋转90毅，使隆突钩转至声门前方而滑入气管，再将导管顺时针旋转90毅送入，至遇有阻力止，说明隆突钩已卡在隆突上，左侧管进入左支气管，插管成功。有时可能出现反向，即左侧管进入右支气管。可在纤支镜的引导下调管、定位。

总之，由于患者个体差异很大，插管的难易程度也不相同。任何一名麻醉医师不能保证每一次插管都一定成功。但是，熟能生巧，只要在临床实践中反复钻研，不断总结成功的经验和失败的教训，术前详细了解患者的情况，做好充分的准备，即使遇到插管困难，也不会慌乱手脚，插管的成功率会越来越高。

[1]陈志远.大容量全肺灌洗术的临床应用与进展[J].中华劳动卫生职业病杂志，2009，27(5)：313-315.

[2]陈志远，张志浩，车审言.大容量全肺灌洗术医疗护理常规及操作规程[M].北京：北京科技出版社，2004：9-12.

[3]宋德富.实用临床麻醉手册[M].广州：广东科技出版社，2004：56-57.

1005-619X(2011)03-0253-01

2010-11-19)