医疗保险费用影响因素的路径分析*

天津中医药大学人文管理学院(300073) 马蔚姝

医疗保险费用影响因素的路径分析*

天津中医药大学人文管理学院(300073) 马蔚姝

目的研究影响医疗保险费用的关键因素及其传导路径，进而实现对医疗保险费用的有效控制。方法 按照系统抽样的方法从2008年天津市医疗保险结算中心医保数据库中提取10%参保人员医疗费用及医疗保险报销的相关信息，数据导入SPSS 17.0中，应用AMOS 17.0构建路径模型，并验证各因素之间的因果关系及关系大小。结果 住院天数、个人负担比例、医院类别、病种、药品费用、其他临床特征、患者社会经济特征均会对医疗保险费用产生影响。结论 医疗保险费用的控制是一个系统工程，需要政府、医疗保险机构、医疗机构、医药生产和流通企业等协同努力，采取综合性措施。

医疗保险费用 路径分析

*：天津市2010年度哲学社会科学规划课题(TJYY10-2-422)

医疗保险费用从广义上来说，是参保人员患病后发生的医疗费用总和〔1〕。我国基本医疗保险自正式启动以来，发展迅速，对保障参保人群的健康、促进医疗卫生体制改革起到非常积极的作用。但随着人们收入水平的提高，医疗需求和消费水平也随之提高，加上新药品、新技术和新设备的广泛运用，部分医院和医生对医疗消费的诱导，参保人员医疗保险费用水平不断攀升，基金运行面临医疗保险费用持续上涨的巨大压力。因此，对于医疗保险费用影响因素的研究将有助于发现影响医疗保险费用的关键因素及其传导路径，进而实现对医疗保险费用的有效控制。

医疗保险费用受多种复杂因素的影响，影响医疗保险费用的各因素之间具有一定的复杂性和层次性，存在一定的因果关系结构。对于这种复杂模型，传统的回归分析方法存在一定的局限性。对医疗保险费用影响因素的研究采用路径分析的方法，则可以通过建立假设性的因果关系模型，来验证各因素之间是否存在因果关系，为何种因果关系，因素间的直接因果关系与通过中介变量的间接因果关系大小如何，进而通过路径图清晰、直观地表达影响医疗保险费用各因素之间复杂的层次关系〔2，3〕。

资料与方法

1.资料来源

样本数据来源于在天津市医疗保险结算中心的医保数据库，按照系统抽样的方法从中提取了2008年10%的参保人员医疗费用及医疗保险报销的相关信息。样本共 22 566例，其中男性 12 055例，占53.4%，女性10 511例，占46.6%;50～79岁人群所占比例大，达到总人数的73.1%;在职人员6 011例，占26.6%，退休人员16 555人，占73.4%;整体医疗保险费用水平上，1万以下的医疗保险费用最多，16 789例，占74.4%，5万以上的仅占到1.9%，医疗保险费用平均数为9 348元，中位数为5 997元，最小值为8元，最大值为29 1976元。

2.资料整理

数据导入SPSS17.0中，经筛选从中剔除资料不完整的病例后，应用AMOS17.0构建路径模型。

3.路径分析

(1)选择内生变量 将医疗保险费用(Y1)和住院天数(X11)作为内生变量，由于医疗保险费用和住院天数均呈正偏态分布，对其进行对数转换后，lg Y1和lg X11均呈近似正态分布。

(2)选择外生变量 初步选取性别(X1)、年龄(X2)、住院次数(X3)、个人负担比例(X4)、药费比例(X5)、医院类别(X6)、是否手术(X7)、是否输血(X8)、是否耗材(X9)、病种(X10)为外生变量，无序多分类变量采用哑变量引入方程，医院类别以一级医院为对照组，病种按照ICD-10对患者的疾病种类进行分类，分为20大类，选取疾病顺位前五位进行分析，以其他病种为对照组(各影响因素的赋值及代码见表1)。

表1 各影响因素的赋值及代码

结果与分析

在医疗保险费用影响因素饱和模型的基础上进行修正，删除无统计学意义的路径，经过几次调整反复拟合后得到如图1所示医疗保险费用影响因素的路径模型，从表2所示模型的适配指标来看，模型拟合理想。

图1 医疗保险费用影响因素的路径模型

表2 医疗保险费用路径分析修正模型的适配指标

该模型所有路径的P值均达到0.05的检验水平。该模型外生变量年龄、住院次数、个人负担比例、药费比例、医院类别、是否手术、是否输血、是否耗材、病种可以联合解释lg(住院天数)变量32.4%的变异量，外生变量性别、年龄、个人负担比例、药费比例、医院类别、是否手术、是否输血、是否耗材、病种可以联合解释lg(医疗保险费用)变量70.9%的变异量。

如表3所示的路径系数(即标准化回归系数)所示，个人负担比例对住院天数影响最大，并且是负相关，其次为药费比例，与住院天数正相关。此外，年龄、住院次数、是否在三级医院就诊、是否输血、是否耗材对住院天数均有一定程度的影响，病种对住院天数的影响程度轻重不一，其中影响最大的是精神和行为障碍疾病;在不考虑医院类别和病种影响的情况下，对医疗保险费用影响最大的是住院天数，呈正相关，其次为个人负担比例，为负相关。医院类别上，与一级医院相比三级医院对医疗保险费用的贡献最大，并且是正相关，二级医院的平均医疗保险费用也远高于一级医院。不同病种对医疗保险费用影响不同，其中影响最大的是精神和行为障碍疾病，并且是负相关。此外，是否手术、是否输血、是否耗材对医疗保险费用均有重要影响。

路径分析不仅可以检验变量间的直接作用，而且能够检验变量间复杂、多级的间接作用。由表4可知，对于医疗保险费用的影响，年龄、个人负担比例、药费比例、医院类别、是否手术、是否输血、是否耗材、病种这些变量既直接影响医疗保险费用，同时也通过住院天数对医疗保险费用产生间接影响。从总作用来看，个人负担比例、医院类别、是否手术、是否输血、是否耗材、住院天数、病种对医疗保险费用影响较大。

表3 医疗保险费用影响因素路径模型的标准化回归系数

表4 外生变量对内生变量的直接作用、间接作用及总作用

讨 论

住院天数对医疗保险费用有重要影响，住院天数越长，消耗的医疗资源也越多，医疗保险费用也越高。年龄、个人负担比例、药费比例、医院类别、是否手术、是否输血、是否耗材、病种等这些变量对住院天数均会产生影响。减少住院天数的一个重要途径是消除治疗准备期和康复期的无效住院天数，期间病人治疗强度并不高但却承担了包括床位费和各种综合服务费在内的所有住院费用。

个人负担比例对医疗保险费用影响较大，并且是负相关，个人负担比例越高，医疗保险费用越少。这也符合医疗保险费用分担机制的意图，即通过费用的合理分担，增强参保人的费用意识，避免逆向选择和道德风险，减少不合理和不必要的医疗服务支出。

尽管二、三级医院的医疗成本和费用相对较高，但大量患者仍涌入二、三级医院就医。可以通过科学设置不同级别医院间医疗保险费用的报销比例、起付线等来引导病人在不同级别医院间合理分流，有效缓解看病难、看病贵问题。

不同的疾病发生的医疗保险费用不同，从疾病顺位前五位的病种来看，慢性疾病已经成为威胁人们健康的主要疾病。

药品费用是医疗保险费用的重要组成部分。在本研究中，在医疗保险费用各项构成中药品费用合计占到了总的医疗保险费用的43.34%。药品费用的较高比例成为影响医疗保险费用的主要因素之一，因此控制药品费用成为有效控制医疗保险费用的一个重要方面。

其他临床特征包括是否手术、是否耗材、是否输血等也对医疗保险费用产生一定影响。性别、年龄等患者社会经济特征对医疗保险费用有一定影响，但与其他因素相比，影响程度较小。

医疗保险费用诸影响因素中既包括各种临床因素，也包括各种社会学因素，有些因素对医疗保险费用直接产生影响，有些因素则通过影响住院天数等中介变量间接对医疗保险费用产生影响，因此，医疗保险费用的控制是一个系统工程〔4〕。这些因素的控制需要采取综合性措施，通过政府、医疗保险机构、医疗机构、医药生产和流通企业的协同努力，建立良性运行机制。

1.周绿林，李绍华.医疗保险学.北京：科学出版社，2006：91.

2.侯杰泰，温忠麟，成子娟.结构方程模型及其应用.北京：教育科学出版社，2004：198-213.

3.吴明隆.结构方程模型及其应用——AMOS的操作与应用.重庆：重庆大学出版社，2009：37-61.

4.靳淑雁，张强.深圳市2003～2005年住院费用变化及影响因素研究.现代预防医学，2007，36(10)：1858-1862.

Path Analysis on In fluence Factors of M edical Insurance Ex- penditure

MaWeishu．SchoolofHumanitiesandManagement，TianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine(300073)，Tianjin

Objective To identify the key factors and conduction path of medical insurance expenditure and to achieve effective control.MethodsBased on the data from the medical insurance database of Tianjin medical insurance settlement center in 2008，a path model was made to analyze the causal relationship of all factors.Results The number of hospital days，personal burden ratio，hospital category，diseases，drug costs，other clinical characteristics and socio-economic characteristics of patients could influence medical insurance expenditure.ConclusionMedical insurance expenditure control is a systematic project.The government，medical insurance institutions，medical institutions，pharmaceutical production and circulation enterprises should concerted efforts and adopt comprehensive measures.

Medical insurance expenditure;Path analysis