腰-硬联合麻醉在剖宫产术中的临床应用分析

李绍文

腰-硬联合麻醉在剖宫产术中的临床应用分析

李绍文

目的比较分析硬膜外麻醉(EA)与腰-硬联合麻醉(CSEA)下行剖宫产手术的临床麻醉效果，探讨剖宫产手术理想的麻醉方法。方法ASAI-II级100例剖宫产，随机分为腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA组)，单纯硬膜外麻醉(EA组)各50例，观察麻醉效果，记录麻醉起效时间、手术时间、麻醉至胎儿娩出时间、最大运动阻滞程度，并记录新生儿娩出1～5 min的Apgar评分。结果CSEA组麻醉起效时间、手术时间、麻醉至胎儿娩出时间均短于EA组(P＜0.05)，而 Bromage评分高于EA组(P＜0.05)。两组间Apgar评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。CSEA组有3例心动过缓，均有不同程度血压下降。结论CSEA相对于EA具有用药量少、起效快、成功率高且损伤小等特点，缩短了娩出胎儿的时间，是剖宫产手术的一种较理想的麻醉方法。

腰麻-硬膜外联合麻醉;硬膜外麻醉;剖宫产

椎管内麻醉已广泛应用于产科［1］，腰麻和硬膜外麻醉各有优缺点，而腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA)充分发挥了腰麻起效快，阻滞效果好的优点，也可通过硬膜外提供长时间手术麻醉及术后镇痛，临床上常用于产科麻醉和镇痛。本研究旨在对EA下与CSEA下行剖宫产手术的临床麻醉效果进行比较，探寻剖宫产手术理想的麻醉方法。

1 资料与方法

表1 两组患者一般情况比较(±s)

表1 两组患者一般情况比较(±s)

组别 n 年龄(岁) 孕龄(周) 体重(kg) 身高(cm)50 25.7±4.5 37.3±5.3 65.3±16.9 162.4±5.3(22～37) (38～41) (56～76) (151～171)CSEA组 50 26.5±3.6 38.1±5.2 66.4±14.2 163.1±6.7(21～39) (38～41) (57～75) (152～169)EA组

1.1 研究对象 选择本院2008年1月至2009年12月间进行剖宫产手术的患者，ASA I级-Ⅱ级，共100例，随机分为腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA组)，单纯硬膜外麻醉(EA组)各50例。所有病例均排除子痫前期、糖尿病、心脏病及其他妊娠合并症，均无椎管内麻醉禁忌证。两组患者平均年龄、孕龄、体重、及身高，差异均无显著性(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 麻醉方法 两组产妇入手术室后常规吸氧，接多参数监测仪监测心电图(ECG)、心率(HR)、血压(BP)。建立静脉通道，快速滴人复方乳酸钠300～500 m l。产妇取左侧卧位，选择L2～L3间隙穿刺。EA组在L1～L2行穿刺向上置管，局部麻醉药为2%利多卡因加1/20万肾上腺素混合液，根据麻醉平面调整用量。CSEA组采用腰-硬联合穿刺针(扬州市亚光医疗器械有限公司生产)先行硬膜外穿刺，成功后置人腰穿针，针孔向头端，见脑脊液流出后，在30 s内注入局部麻醉药(0.75%罗哌卡因2 ml加10%葡萄糖1 ml)2 ml。退出腰穿针并于硬膜外腔向上置人导管3.5 cm，迅速将产妇转为平卧左倾200～300体位，继续快速补充液体，控制麻醉平面在T6～T8。若麻醉平面达不到手术要求，硬膜外以2%利多卡因补充。

1.3 观察指标 术中连续监测 ECG、HR、BP，麻醉后BP低于基础血压30%或收缩压低于90 mm Hg时为低血压，HR低于60次/min为心动过缓;记录麻醉起效时间(从给药到手术野针刺无痛时间)、手术时间、麻醉至胎儿娩出时间、最大运动阻滞程度(采用Bromage改良法)［2］。记录新生儿娩出1～5 min的Apgar评分，若评分低于7分，立即进行吸痰、给氧、胸外按摩，必要时气管插管。观察并记录麻醉并发症及副反应。

1.4 统计学方法 所有数据资料采用SPSS 13.0软件包进行统计学处理，计量资料以(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。

表2 两组患者术中各项临床指标比较(±s)

表2 两组患者术中各项临床指标比较(±s)

注:*与EA组比较，P＜0.05

组别 例数 麻醉起效时间(min) 麻醉至胎儿分娩时间(min) 手术时间(min) Bromage评分(分)50 12.5±3.7 25.4±6.7 58.7±11.6 2.03±0.56 CSEA组 50 2.4±2.6* 11.5±3.2* 43.5±12.3* 2.75±0.63 EA组*

2 结果

两组患者术中各项临床指标比较，见表2。CSEA组麻醉起效时间、手术时间、麻醉至胎儿娩出时间均短于EA组(P＜0.05)，而Bromage评分高于EA组(P＜0.05)。CSEA组有3例心动过缓，均有不同程度血压下降。两组间Apgar评分比较差异无统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组新生儿状况比较(±s)

表3 两组新生儿状况比较(±s)

组别 例数 Apgar评分50 8.4±0.9 9.6±0.4 CSEA组1 min 5 min EA组50 8.5±1.1 9.4±0.5

3 讨论

产科手术往往特别紧急，麻醉需要考虑产妇特殊的生理变化和母婴安全，故对麻醉的要求较高。CSEA和EA用于剖宫产均能满足手术要求，具有并发症少，可用于术后镇痛等优点。但EA由于其阻滞的不完全性及节段性，使麻醉诱导时间较长，麻醉效果不够满意，表现为肌松较差、腹肌紧、术野暴露不好、手术牵拉痛及胎儿取出困难，导致术者及产妇均不满意。CSEA通过细腰穿针将局麻药直接注入蛛网膜下腔，作用于脊神经，使麻醉诱导时间缩短，镇痛及肌松作用完全，内脏牵拉反应少，避免了应用镇静镇痛药对胎儿造成的不良影响。由于CSEA麻醉起效更快、腹肌更松弛。短时间内完善麻醉效果，可以在产妇平卧后即开始消毒、手术，为胎儿快速娩出赢得了时间。若手术时问超过腰麻作用时间，可通过硬膜外导管及时用药，使手术时间不受限制［3］。在麻醉效果方面，CSEA组抑制术中牵拉痛和宫缩痛，术野肌松明显优于EA组。

本研究表明，虽然CSEA相对于EA具有用药量少、起效快、成功率高且损伤小等特点，但临床并发低血压应引起重视，CSEA的血压下降多为一过性，经快速输液，体位左倾200～300，子宫推向一边以解除对下腔静脉的压迫，静脉滴注麻黄碱10～15 mg，血压即很快回升。因此，麻醉前积极扩容，控制局麻药用量和注药速度，腰麻后低血压是能够得到控制的。通过采取麻醉前预先扩容300～500 ml，控制麻醉平面不高T8，产妇右侧臀部垫高15°～30°，能有效预防低血压的发生，可显著降低剖宫产术麻醉期间血压、心率的波动，维护麻醉期间循环系统的稳定［4］。由于产妇生理特点，腰部麻醉药用量较正常偏少。罗哌卡因是长效局麻药，心脏毒性低，已广泛用于剖宫产术腰麻［5-6］。作者认为罗哌卡因具有低毒性(尤其是心脏毒性小)、不易透过胎盘屏障等优点，可高浓度高剂量使用，产生更好的麻醉效果，尤其在产科麻醉应用中显示出其优点。将剖宫产术麻醉平面控制在要求的范围内是维持血流动力学稳定的重要因素，关键在于掌握好药物的剂量、浓度、注药速度和时机，注药后可在短时间内主动调节和控制麻醉平面。罗哌卡因重比重液8～10 mg可能是剖宫产术腰麻最佳有效剂量。CSEA短时间内即可达到完善的麻醉效果，能迅速解除临产妇的痛苦，减少胎儿宫内窘迫时间;在产妇平卧后即可开始消毒、手术，为快速娩出胎儿赢得了时间，更适合急诊剖腹产术患者。此外，为了保证母婴的氧供与氧合，手术过程应常规吸氧，准备必要的抢救设备。

总之，只要掌握个体化合理用药、严格控制麻醉平面、充分扩容及预防仰卧位低血压综合征，CSEA是剖宫产手术的一种理想的麻醉方法，值得临床推广应用。

［1］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.人民卫生出版社，2003:1313-1314.

［2］甘树媛，段满林，徐建国.下肢手术患者罗哌卡因硬膜外麻醉运动阻滞的半数有效浓度.中华麻醉学杂志，2005，25(2):147-148.

［3］黄宇光，罗爱伦.21世纪医师丛书·麻醉科分册.中国医科大学出版社，2000:138-139.

［4］刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.人民卫生出版社，2000:801-803.

［5］McClellan KJ，Faulds D.Ropivacaine:an update of its use in region-nal anesthesia.Drugs，2000，60:1065-1093.

［6］邬子林，韩光炜，余守章.剖宫产术患者重比重罗哌卡因混合小剂量舒芬太尼腰麻的效果.中华麻醉学杂志，2007，27(10):710-712.

422900 湖南省新邵县人民医院麻醉科