托拉塞米治疗充血性心力衰竭的安全性及对心功能的影响

彭妍钰，潘蓉蓉

辽宁省人民医院循环内科，辽宁沈阳 110016

充血性心力衰竭是心内科常见病之一，因心输出量下降导致机体组织器官的灌注量减少，继而产生一系列临床表现，如水钠潴留引起的水肿、呼吸困难、活动受限等，其病死率高，预后差，已成为21世纪影响人类健康的公共卫生问题[1]。在充血性心衰的治疗中，利尿剂的应用扮演着重要角色，可以减轻机体内的水钠潴留，缓解部分临床症状，减轻水肿及心脏前负荷。托拉塞米是作用于肾小管髓袢的利尿剂，它与呋塞米、布美他尼并列为美国心脏病协会推荐的治疗心衰的袢利尿剂[2]。本文通过对临床应用托拉塞米与呋塞米的比较，旨在探讨托拉塞米安全性及其对心功能改善的影响。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 入选标准及基本情况 2010年7月～2010年11月充血性心力衰竭住院患者40例（NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级），所有患者入院时均根据病情给予心衰基础治疗。

1.1.2 排除标准 ①严重排尿困难、肾功能衰竭、无尿，并对其他袢利尿剂无反应；②肝昏迷或肝昏迷前期；③低血容量、低血压；④低钠血症/低钾血症；⑤对托拉塞米或磺酰脲类有过敏反应；⑥伴有急性心肌梗死或严重心律失常。

将患者随机分成两组：托拉塞米组20例，男13例，女7例，年龄 58～80 岁，平均（69.55±6.00）岁，呋塞米组 20 例，男 9例，女 11 例，年龄 60～78 岁，平均（70.9±8.24）岁。 两组患者基本情况及其他基线特征差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

托拉塞米组使用托拉塞米（商品名特苏尼，南京新港医药有限公司）20 mg/次，每日1次静脉注射；呋塞米组使用呋塞米20 mg/次，每日1次静脉注射。整个用药期间低盐饮食，用药疗程为7 d。

1.3 观察指标及判断疗效标准

以平均24 h尿量增加量作为主要疗效指标，检测用药后24 h尿量增加情况评估疗效。用药后24 h尿量较用药前24 h尿量减少或增加＜30%为无效；用药后24h尿量较用药前24h增加≥30%为有效。根据尿量增加情况进一步分析用药前后心功能改善的有效率（显效：心功能改善2级；有效：心功能改善1级；无效：未达到有效标准）。所有患者治疗前后均检测血压、心率、血常规、血电解质及肝肾功能。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0进行统计，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗后尿量的变化

用药后24 h，两组尿量均明显增加，托拉塞米组平均 24 h尿量增加量为（861.0±133.0）ml，显著高于呋塞米组的（591.5±130.0）ml（P＜0.05）。 治疗 7 d 后两组患者心功能均有所改善，但有效率比较差异有统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

表1 两组用药后疗效比较（ ±s）Tab.1 Comparison of efficacy of the two groups after treatment( ±s)

表1 两组用药后疗效比较（ ±s）Tab.1 Comparison of efficacy of the two groups after treatment( ±s)

组别 例数20 20托拉塞米组呋塞米组P值平均24 h尿量增加量（ml/24 h）861.0±133.0 591.5±130.0＜0.05心功能改善（EF值改善幅度%）1.650±0.750 1.325±0.520＞0.05

2.2 两组用药后副反应比较

见表2。

表2 两组用药后副反应比较（例）Tab.2 Comparison of side effects of the two groups after treatment(case)

2.3 两组安全性比较

治疗前，托拉塞米组 K+浓度（4.05±0.32）mmol/L，呋塞米组（4.28±0.28）mmol/L，治疗 7 d 后，两组 K+浓度均有下降，托拉塞米组为（3.91±0.21）mmol/L，呋塞米组为（3.65±0.35）mmol/L，但托拉塞米组K+浓度下降较少 （P＜0.05），监测两组患者血压、肝肾功能相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 两组不良反应比较

7例托拉塞米治疗患者用药过程中出现输液一过性疼痛，未发生其他不良反应。

3 讨论

托拉塞米是一种新型的吡啶磺酰脲类袢利尿剂，它作用于肾小管髓袢升支粗段及远曲小管，抑制Na+和Cl-的重吸收，发挥利尿作用。由于利尿剂可激活内源性神经内分泌因子活动，尤其是RAS系统，这有悖于心衰的治疗；托拉塞米具有抑制醛固酮分泌的作用，抑制肾小管细胞浆中醛固酮与受体结合，降低醛固酮的作用[3]。所以托拉塞米与呋塞米比较，增加尿量效果明显。在临床应用中，呋塞米存在耐药问题，经常需要间歇用药[4]；而托拉塞米目前报告结果在短期内应用（7 d内）尚未发现耐药问题。本研究中，呋塞米组中不排除存在耐药问题，患者对呋塞米利尿机制不敏感直接影响了平均24 h尿量增加量。在观察中发现，托拉塞米利尿温和，且作用时间长，对K+代谢影响比呋塞米少，这在一定程度上体现了托拉塞米的安全性优于呋塞米。该药主要在肝脏代谢，所以对肾功能不全者应用较安全，可以长期使用。胡越成等[5]报道单用呋塞米或托拉塞米以及二者联合使用螺内酯治疗心力衰竭，观察不同用药组血钾水平及血钠变化量，提示血钠变化量托拉塞米联用螺内酯组强于单用托拉塞米组，四组间血钠浓度差异无统计学意义。四组患者用药前后血钾浓度差异无统计学意义，但在血钾变化量方面，托拉塞米联用螺内酯组最小，而呋塞米组最大。通过上述结果可以提示我们，在临床中使用托拉塞米加用螺内酯，可以减少体内Na+潴留，减少血K+排出，增加了用药安全性。必要时根据患者病情，为了改善心衰患者心功能，可托拉塞米与呋塞米交替使用。在本文中，托拉塞米组24 h尿量增加量明显多于呋塞米组，且低血钾的发生率托拉塞米组低于呋塞米组。两组在对肝、肾功能及低血压方面均未发生不良事件。所以托拉塞米同呋塞米一样，可以短期安全地应用到临床中，其改善心功能的作用与呋塞米一样有效。Lopez等[6]给予慢性心衰患者口服托拉塞米6个月显示出改善交感激活状态、抗心室重塑的功能。若上述作用明确，那么长期应用托拉塞米是治疗心力衰竭的不错选择。我国尚缺乏长期应用托拉塞米的临床观察结论。

[1] 杨跃进.心力衰竭的进展[J].中国循环杂志，2006,12（6）：407-411.

[2]Hunt SA,Baker DW,Chin MH,et al.ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult：executive summary[J].J Heart Lung Transplant,2002,21(2)：189-203.

[3]VeeraveeduPT,WatanabeK,MaM.Torasemide,a long-actingloopdiuretic,reduces the progression of myocarditis to dilated cardiomyopathy[J].Eur J Pharmacd,2008,581(1-2)：121-131.

[4]Brater DC.Clinical pharmacology of loop diuretics [J].Drugs,1991,41：14-22.

[5]胡越成,张晓晓,万征,等.托拉塞米与呋塞米对急性心力衰竭患者尿量及电解质影响比较[J].临床荟萃,2009,24(15)：48.

[6]Lopez B,Gonzalez A,Beaumont J,et al.Identification of a potential cardiac antifibrotic mechanism of torasemide in patients with chronic heart failure[J].J Am Coll Cardiol,2007,50(9)：859-867.