骨科大手术前后血浆ET、TXB2、6-Keto-PGF1a的变化及其意义

徐生根，毛兆光，余斌伟，朱慧华，俞光荣

骨科大手术前后血浆ET、TXB2、6-Keto-PGF1a的变化及其意义

徐生根1，毛兆光1，余斌伟1，朱慧华1，俞光荣2

目的：探讨骨科大手术前后血浆ET、TXB2和6-Keto-PGF1a的变化及其对监测DVT发生的意义。方法：对48例骨科大手术患者术前24 h、术后24 h和72 h分别进行血浆ET、TXB2和6-Keto-PGF1a测定。结果：有9例并发DVT，其术前24 h与术后24 h和72 h的ET、TXB2和6-Keto-PGF1a检测结果有显著性差异（P<0.05)；并发DVT组与未并发DVT组比较，术前ET、TXB2和6-Keto-PGF1a检测结果无显著性差异(P>0.05)，术后24 h、72 h有显著性差异(P<0.05)。结论：血浆ET、TXB2和6-Keto-PGF1a动态监测，对骨科大手术后并发DVT具有早期诊断价值。

深静脉血栓形成；血浆内皮素；血栓素B2；6一酮一前列腺素F1a

骨科大手术易使血管内皮细胞受损或破坏、静脉血流滞缓,血液处于高凝状态；术后易发生深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis，DVT)，少数可造成肺栓塞导致死亡。血管内皮在调节血管壁张力与血管生长、血小板聚集、凝血以及单核细胞黏附等方面具有十分重要的意义。血浆内皮素（plasma endothelin，ET）由内皮细胞合成和分泌，有强烈收缩血管作用，导致血流缓慢有利于血栓的形成，正常情况下，ET、血栓素B2（thromboxane B2，TXB2）与前列环素（plasma prostaglamdinI2，PGI2）保持动态平衡，共同参与凝血状态的调节，对维持血管张力和血小板的正常功能具有重要作用。骨科大手术后机体血浆内皮素、血栓素和前列环素处于失动态平衡状态，是引起DVT的基础。通过对其早期的检测，预测DVT是否发生有特殊的意义。我们自2005年6月以来，通过对48例骨科大手术患者血浆ET、TXB2和6酮前列腺素F1a（6-keto-prostaglandin F1a 6-Keto-PGF1a）的动态监测，发现具有早期诊断DVT的价值。

1 临床资料

本组共48例，男33例，女15例；年龄40～87岁，平均66.5岁。车祸伤23例，跌伤20例，坠落伤4例，其他损伤1例。骨折类型：股骨颈骨折GardonⅢ、Ⅳ型25例，髋臼骨折15例，骨盆骨折7例，膝关节创伤性关节炎1例。手术方式：人工髋关节置换术25例，髋部周围骨折切复内固定术22例，人工膝关节置换术1例。无凝血功能障碍病史及与全身凝血状态有关的疾病如肿瘤、糖尿病等。

2 方法

分别在术前24 h、术后24 h和72 h分别抽取静脉血，采用放射免疫分析(radioimmunoassay，RIA)，检测ET，正常值20～60 ng/mL；血栓素B2(TXB2),正常值(127±48)ng/L；6-酮-前列腺素F1a(6-Keto-PGF1a)，正常值(17.9±7.2)pg/mL。试剂盒由北京康源瑞得公司提供，由专人按说明书操作。

统计学方法：数据利用SPSS 10.0软件进行分析,检测结果以均数±标准差(±s)表示,两组间比较用t检验,P<0.05认为差异具有统计学意义。

3 结果

ET：并发DVT组中术前正常，术后24 h、72 h增高，术前两组相比差异无显著性（P＞0.05）。术后24 h、72 h两组中相比差异有显著性（P＜0.05）。TXB2：并发DVT组中术后24 h、72 h超过正常，术前两组相比差异无显著性（P＞0.05）。术后24 h、72 h差异有显著性（P＜0.05）。 6-Keto-PGF1a：并发DVT组中各时段均减少，术前两组相比差异无显著性（P＞0.05），术后24 h差异有高度显著性(P＜0.01）,术后72 h差异有显著性（P＜0.05）。详见表1。

表1 骨科大手术患者手术前后各项指标检测(±s)

表1 骨科大手术患者手术前后各项指标检测(±s)

注：与未并发DVT组同时点相比，*P＜0.05 ；两组术前相比，△P＞0.05

ET(ng/mL)TXB2(ng/L)6-Keto-PGF1a(pg/mL)并发DVT组术前24 h术后24 h术后72 h未并发DVT组术前24 h术后24 h术后72 h n9 3 9 47.3±11.8△70.4±16.3*62.7±14.5*46.7±11.5 51.2±12.6 47.3±11.7 126.8±48.2△142.6±54.2*133.5±50.7*17.1±7.1△14.6±6.1*16.7±6.9*125.8±47.8 127.6±48.5 126.5±48.1 17.1±7.1 15.6±6.5 17.7±7.2

4 讨论

骨科大手术特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等，手术时易使血管内皮细胞受损或破坏，可释放出多种内分泌因子，引起血管收缩、血流滞缓,血液处于高凝状态，出现DVT。病人痛苦大，治愈困难，可产生肺栓塞(pulmonary embolism，PE)和深静脉血栓后遗症等严重后果。典型的急性期DVT诊断并不困难，根据临床症状与体征，结合彩色多普勒超声和静脉造影即可确诊。但多数DVT进展缓慢，临床症状隐匿，无特异性的表现，早期发现和早期诊断难度较大。如何预测骨折患者术后DVT的发生,是目前国内外关注的重点，但尚无较为成熟的早期诊断的有效方法。

血管内皮是人体最大的器官，它处于血液与血管平滑肌层之间的重要位置，在调节血管壁张力与血管生长、血小板聚集、凝血以及单核细胞黏附等方面具有十分重要的意义[1]。ET由内皮细胞合成和分泌，是一种由21个氨基酸组成的血管活性多肽，由内皮细胞合成的局部或循环激素，是机体一种内源性致病因子，是一种多功能的细胞因子，除强烈缩血管作用，对多种细胞有促分泌和增殖效应。肺脏不仅是ET的靶器官，也是ET合成、分泌、代谢的场所，体内的ET约30%通过肺清除。当血管内皮细胞受损时释放，而致血浆中含量增高。ET有强烈收缩血管作用，导致血流缓慢，有利于血栓或血栓前状态的形成。ET是目前所知作用最强和作用时间最持久的缩血管活性物质。

肺栓塞是深静脉血栓形成最严重并发症之一。一旦发生后果严重，其发生的原发病常常是深静脉血栓形成,大部分DVT首先是在下肢腓肠肌静脉丛部位形成血栓，随后向近端延伸至膝部、股部，并脱落造成肺栓塞。北京协和医院蔡柏蔷等[2]研究表明，在20世纪80年代之前，PE的基础病因主要为心脏病和恶性肿瘤。而在近20年的不同时期，DVT所占的比例迅速上升，分别达到52% 、65% 、68% ，接近国外的文献报道，是造成PTE的基础病因。而严重创伤易发生深静脉栓塞导致PE发展急性成人呼吸窘迫综合症（acute adult respiratory distress syndrome，ARDS），威胁生命。而肺栓塞的发生，ET是一个至关重要的血管活性物质，经测定PTE患者中血浆ET水平显著升高[3]。因此，创伤患者尤其骨科大手术后，更应注意观察血浆ET水平。

血管内皮细胞受损或破坏除了ET产生之外，被激活的血管内皮细胞可释放血栓素2(thromboxane A2，TXA2)，也是缩血管作用因子，致使微血管舒张功能降低和PGI2／TXA2平衡失调。正常情况下，体内TXA2与PGI2保持动态平衡，共同参与凝血状态的调节，对维持血管张力和血小板的正常功能具有重要作用。由于TXA2与PGI2极不稳定，一般测定它们的水解产物TXB2和6一Keto—PGF1a来替代。PGI2是花生四烯酸代谢产物，主要由血管内皮细胞产生，具有扩张血管、维持血管舒缩紧张性的作用，并可防止血小板黏附到血管内皮，抑制血小板凝集，可防止血栓形成。PGI2和TXA2作用基本相反，维持凝血状态的平衡。同时，由于ET作用机理也是收缩血管作用，ET与PGI2存在反馈调节作用，PGI2／TXA2+ET平衡失调，导致血管收缩，血流缓慢、血小板聚集，弥漫性微血管血栓形成，最终DVT发生。因此，临床上越来越重视对血管内皮细胞分泌的内因子的研究。

血浆内皮素、血栓素增高和PGI2／TXA2平衡失调是引起DVT的基础，通过对其的早期检测，达到对DVT早期诊断治疗有重要临床意义。我们对骨科大手术患者进行筛选,性别、年龄、骨折类型等无特殊差异，也无凝血功能障碍病史及与全身凝血状态有关的疾病如肿瘤、糖尿病等，共48例，分别进行术前24 h、术后24 h和72 h的ET、TXB2和6-Keto-PGF1a的测定，其中9例发生DVT，其中男5例，女4例，平均年龄67.2岁，无凝血功能障碍及全身凝血状态有关的疾病；手术种类：髋部周围骨折切复内固定术6例，人工髋关节置换术3例。实验室检查示：ET术前正常，术后24 h、72 h增高，术前两组相比差异无显著性（P＞0.05）。术后24 h、72 h两组中相比差异有显著性（P＜0.05）。TXB2术后24 h、72 h超过正常，术前两组相比差异无显著性（P＞0.05），术后24 h、72 h差异有显著性（P＜0.05）。6-Keto-PGF1a各时段均减少，术前两组相比差异无显著性（P＞0.05），术后24 h差异有高度显著性(P＜0.01）,术后72 h差异有显著性（P＜0.05）。通过并发生DVT组的ET、TXB2和6-Keto-PGF1a的动态监测，经过各种数据分析统计学处理，结合外科（骨科）患者VTE的危险分级[4]，笔者认为可作为预测DVT的发生的重要指标，提醒医生尽早采取相应预防措施。

[1]武忠弼，译．内皮在血管疾病的发生与治疗上的作用[J]．德国医学,2001，18(1)：28.

[2]蔡柏蔷，徐凌，郭淑静，等．北京协和医院肺栓塞基础病因的变迁[J]．中华结合和呼吸杂志，2001，12(24)：715.

[3]刘惠良，齐晓勇 ，张至，等．肺血栓栓塞患者血浆ET一1、NO水平与血管内皮依赖性舒张功能的关系[J].山东医药杂志，2009，49(29)：2.

[4]邱贵兴，戴尅戎，杨庆铭，等．骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议[J].中华骨科杂志，2005，25(10)：636.

Significance of Changes in Plasma ET,TXB2 and 6-Keto-PGFla Levels in Patients after Major Ortho⁃ pedic Operation

Xu Shenggen,Mao Zhaoguang,Yu Binwei,et al.Department of Orthopedics,The People’s Hospital of Jiangshan,Zhejiang Province(324100),China

ObjectiveTo study the clinical significance of deep venous thrombosis with changes of plasma endothelin(ET),thromboxane B2(TXB2)and 6-keto-prostaglandin Fla(6-keto-PGFla)levels in patients.MethodsQuantitative detection of plasma ET,TBX2 and 6-keto-PGFla was done in 48 patients with major or⁃thopedic operations during the phases of preoperative 24 h,postoperative 24 h and 72 h,and follow-up done.ResultsThere were 9 cases of deep venous thrombosis(DVT)in a total of 48 patients.In these nine cases the differences of levels of ET and TXB2 and 6-keto-PGFla during the phases of 24 h preoperative and 24 h and 72 h postoperative in DVT group were significant(P<0.05).While the difference of plasma ET,TBX2 and keto-PGFla between the group with complica⁃tions and the group without complications at 24 h preoperative was not significant(P>0.05),and those at 24 h and 72 h postoperative was significant(P<0.05).ConclusionDynamic determination of plasma ET,TBX2 and 6-keto-PGFla is very useful for predicting occurrence of DVT in major orthopedic operation.

deep venous thrombosis,plasma ET,TBX2,6-Keto-PGFla

R654.4

A

1007-6948(2011)01-0051-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.019

1.浙江省江山市人民医院骨科（江山 324100）

2.上海同济大学医学院附属同济医院（上海 200065）

（收稿：2010-02-20 修回：2010-10-26）

（责任编辑 李秀兰）