损伤控制在腹部损伤合并多发伤治疗中的应用

牛军民，缪金透，张宝杭，陈孝敏

损伤控制在腹部损伤合并多发伤治疗中的应用

牛军民，缪金透，张宝杭，陈孝敏

目的：分析不同方法早期治疗腹部损伤合并多发伤的疗效，探讨早期损伤控制的合理方法。方法：以腹部损伤为主的多发伤患者88例，其中采取DCS方法治疗40例（DCS组），以ETC方法治疗48例（ETC组）。结果：DCS组的乳酸清除时间、凝血酶原时间均较ETC组短（P<0.05），体温恢复时间、ICU住院天数差异显著（P<0.01），DCS组比ETC组并发症及病死率低（P<0.05），两组出血量比较无统计学意义（P>0.05）。结论：采用DCS方法治疗以腹部损伤为主严重多发伤，有利于降低患者的病死率及并发症。

多发伤；腹部损伤；损伤控制；早期全面治疗

以腹部损伤为主的多发伤呈现逐年上升趋势。2002年4月—2008年4月，我们分别应用早期全面治疗（early total care,ETC）及损伤控制外科（damage control surgery,DCS）对88例以腹部损伤为主的严重多发伤行早期治疗，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共88例，根据时间段半随机分为DCS组40例和ETC组48例。两组患者的具体资料均具有可比性（P>0.05)，见表1。

88例中车祸伤48例，高处坠落伤22例，机器毁损伤10例，塌方伤6例，斗殴伤2例。腹部损伤主要为肝破裂38例，脾破裂36例，胰腺损伤24例，十二指肠破裂20例，小肠破裂22例，结肠破裂18例，腹膜后血肿28例。合并颅脑损伤15例，肺挫裂伤31例，骨盆骨折18例，大血管损伤8例。平均损伤器官2.5个。

表1 两组腹部损伤患者一般资料比较(±s)

表1 两组腹部损伤患者一般资料比较(±s)

一般资料年龄（岁）性别（例）ETC组52.2±10.6 DCS组50.5±12.5男 女白细胞计数（×109/L）体温（℃）凝血酶原时间（s）收缩压（mmHg）pH值损伤严重程度评分（ISS评分）损伤至就诊平均时间（min）29 19 15.5±7.5 35±0.8 16±3.0<70<7.24±0.05>25 44 24 16 16.5±6.5 35±0.5 16±2.0<70<7.25±0.05>25 50

1.2 治疗方法 DCS组：第一阶段，控制致命因素，保持呼吸道通畅、控制大出血、维持基础生命体征平稳。气管插管呼吸辅助，施行简单有效的手术，行肝破裂修补术13例次，肝动脉结扎术3例次，肝右静脉结扎术2例次，肝破裂纱布填塞术10例次，脾脏切除术11例次，胰体尾加脾脏切除术6例次，十二指肠造瘘术18例次，空肠或回肠造瘘术10例次，结肠造瘘术10例次，腹膜后纱布加压填塞术8例次。第二阶段，ICU复苏治疗，纠正凝血障碍、低温及酸中毒。第三阶段，患者生理状态优化后，24～48 h后做延期确定性手术，如腹部脏器修补、骨折固定等。ETC组：常规给予以复苏治疗，一期详尽手术，行肝破裂修补术13例次，肝叶切除术2例次，肝破裂纱布填塞术4例次，胰十二指肠切除术4例次，脾脏切除术17例次，胰体尾加脾脏切除4例，部分小肠或结肠切除术23例，结肠造瘘术2例次，腹膜后纱布加压填塞术3例次，胰肠吻合2例。在解剖上修复创伤，术后收住ICU治疗。

1.3 观察指标 乳酸清除时间、体温恢复时间、凝血酶原时间、出血量、并发症、病死率及ICU治疗时间。1.4 统计学方法 采用SPSS 14.0统计软件进行统计学分析。计量资料的比较采用t检验，数据以(±s)表示；率的比较采用χ2检验。以P<0.05为显著性差异标准。

2 结果

两组患者治疗结果比较，DCS组的乳酸清除时间、凝血酶原时间均较ETC组短（P<0.05），体温恢复时间、ICU住院天数差异显著（P<0.01），DCS组比ETC组并发症及病死率低（P<0.05），两组出血量比较无统计学意义（P>0.05）。详见表2。

表2 两组患者手术后基本临床资料比较(±s)

表2 两组患者手术后基本临床资料比较(±s)

注：与ETC组比较，*P<0.05，**P<0.01

组别ETC组DCS组乳酸清除时间(h)32±4 11±3*体温恢复时间(h)15±3 8±3**PT恢复时间(h)30±3 13±4*出血量(L)2.5±0.6 2.2±0.8并发症例数(n,%)27（56.2）10（25.0）*病死例数(n,%)26（54.1）8（20.0）*ICU天数(d)8±4 11±6**

ETC组抢救成功22例（45.8%）；死亡26例（55.2%），其中18例因失血性休克死于术中或术后24 h内，3例死于急性呼吸窘迫综合征(acute respiractory distress syndrom，ARDS)，2例死于多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrom，MODS)，2例死于弥漫性血管内凝血(disseminated intavascular coagulation,DIC)，1例死于腹腔筋膜室综合征(abdominal compartment syndrom,ACS)。术后并发症27例：ARDS 8例，5例治愈，3例死亡。MODS11例，9例治愈，2例死亡。DIC 4例，2例治愈。ACS 4例，2例死亡。

DCS组抢救成功32例（80.0%）；死亡8例（20.0%），其中6例因失血性休克死于术后24 h内，1例死于ARDS，1例死于MODS。术后并发症10例：ARDS 5例，4例治愈，1例死亡。MODS 3例，2例治愈，1例死亡。DIC 2例均治愈。本组未发生ACS。

3 讨论

早期全面治疗对以腹部损伤为主严重多发伤患者的救治并没有达到理想的结果，外科医师困惑于手术非常成功，可患者仍然没有逃脱死亡的厄运。进一步研究表明，在严重多发伤患者,生理潜能往往已濒临耗尽,若再施行创伤性大的复杂手术,即使技术上能够完成,伤员也终会因生理潜能完全耗竭而死亡。DCS理念应运而生，其形成和发展得益于1983年Stone等[1]及1993年Rotondo等[2]提出了损伤控制概念。DCS包括3个不同阶段：⑴以简单、快捷的临时措施控制出血和污染后，快速关闭腹腔。⑵转入ICU进一步复苏，纠正凝血障碍、酸中毒及低体温。⑶适时再次手术，对受伤脏器进行确定性手术。本研究DCS组完全采用此理念，早期施行简略的手术，解决患者当前的主要矛盾；然后进入ICU复苏室，尽快恢复体温、酸碱平衡和凝血功能等生理指标；最后有计划选择时机，再次行确定性手术，取得了较好的疗效。

濒临死亡的严重多发伤病人伤情复杂,常会出现可致命的凝血障碍、代谢性酸中毒和体温不升,构成所谓的“致死三联征”(或“死亡三角”)。如果不纠正上述异常并立即控制活动性出血,病死率可高达90%。对此类病人,手术只应看成是整个复苏过程的一个环节,手术成功并不意味着救治成功;相反,不恰当的、机体无法承受的手术会加速病人死亡。本ETC组有较长时间的乳酸清除时间，平均32 h，在临床表现为较DCS组有较高的病死率。由于复苏时输入低于体温的液体，或者手术时间过长导致经切口散热过多，超过机体承受极限，可以导致体温下降，当体温低于35℃时，可以引起致死性的心律失常、心排血量降低、全身血管阻力增加、氧离曲线左移和凝血功能障碍。有研究表明，从有望获救到不可逆转生理损伤发生之前的窗口时间是60～90 min。超出这一限度，即使术后仍保温、升温也是徒劳，死亡将无法避免。因此，缩短受伤患者的低体温时间，对于患者的抢救成功率有重要意义。本研究DCS组体温恢复时间8.5 h，较ETC组14.6 h明显减少。多发伤患者的凝血功能障碍主要原因有：⑴低体温使凝血因子及血小板异常，从质及量上影响凝血反应。⑵复苏造成凝血因子及血小板相对减少。⑶酸中毒将使血管进一步扩张，加重低温与休克，或直接引起凝血障碍，形成DIC[3]。从本组结果可以看出，DCS组凝血功能恢复时间短于ETC组，说明采取损伤控制，可以减轻凝血功能障碍。

并非所有的多发伤都适用DCS。我们认为，对于以腹部损伤为主的多发伤，以下几点应作为重要评测：⑴凝血障碍,临床上表现为手术创面的渗血,实验室检查发现血小板数量减少、功能受损,凝血酶减少,部分促凝血酶原激活时间(PTT)延长(>60 s),凝血酶原时间(PT)延长(>19 s),出血时间(BT)延长,凝血因子Ⅴ、Ⅷ减少,纤维蛋白原裂解产物(FDP)增加(纤溶系统活化)。⑵体温不升,中心温度(T)<34℃(T下降到32℃即无生还希望)。⑶代谢性酸中毒pH<7.20～7.25，全身组织持续灌注不足及乳酸堆积是基本原因，碱缺乏>12～15 mmol/L[4]，要及时行DCS策略。

[1]Stone HH，Strom PR，Mullins RJ.Managementof the major coagulop⁃athy with onset during laparotomy[J].Ann Surg,1983,197(5)：532.

[2]Rotondo MF,Schwab CW,McConiqel MD,et al.“Damage control”：an approach for improved survival in exanguinating penetrating ab⁃dominal injury[J].Jtrauma，1993,35(3)：375.

[3]黎介寿.腹部损伤控制性手术[J].中国实用外科杂志,2006,26(8)：561.

[4]黄显凯.加强腹部创伤的早期诊治[J].创伤外科杂志,2007,9(5)：385.

Damage Control Surgery of Early Management on Severe Abdominal Injury in Multiple Trauma Patients

Niu Junmin,Liao Jintou,Zhang Baokang,et al.The Second Department of Surgery,Yuhuan Country People’s Hospital,Zhejiang Province（317600）,China

ObjectiveTo explore the therapeutic effects through investigating theResultsof severe abdominal injuries in multiple trauma patients treated by means of damage control surgery(DCS).MethodsThe clinical data of 88 patients with severe abdominal injuries of multiple trauma were analyzed retrospectively.Forty patients were classified to the DCS group,48 patients to the early total care(ETC)group as a control.ResultsComparing with the two groups,the recovery time of clearance of lactic acid and body temperature,the days in ICU,prothrombin time(PT)of DCS group were significantly less than those of ETC group(P<0.05 orP<0.01).The morbidity and mortality in DCS group were significantly shorter than those in ETC group(P<0.05)No significant difference existed in the volume of bleeding(P<0.05).ConclusionDCS could reduce the incidences of complications and mortality of patients with multiple trauma.

multiple trauma,abdominal injury,damage control surgery,early total care

R656.1

A

1007-6948(2011)01-0042-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.015

浙江省玉环县人民医院外二科（玉环 317600）

牛军民，Tel：18957676128，E-mail：niujunmin2000@163.com

（收稿：2010-02-20 修回：2010-10-28）

（责任编辑 瞿 全）

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