横行腹直肌肌皮瓣血流动力学的超声多普勒检测（附5例临床应用）

陈述政，狄根红，潘 蕾，纪建松，黄岩花

横行腹直肌肌皮瓣血流动力学的超声多普勒检测（附5例临床应用）

陈述政1，狄根红2，潘 蕾1，纪建松3，黄岩花3

目的：探讨彩色多普勒超声对横行腹直肌肌皮瓣血流动力学的评估方法及其在乳房再造手术中的运用价值。方法：应用彩色多普勒高频探头对100例健康志愿者200条腹壁下动脉进行检测，同时，为5例乳腺癌术后乳房缺损患者行乳房再造手术。结果：200条腹壁下动脉均显示，PSV、D1各组间统计学差异显著（P<0.05）。横行腹直肌肌皮瓣乳房再造术5例，术后彩色多普勒超声皮瓣血流评估，皮瓣均存活，皮瓣血管通畅，再造乳房外观良好。结论：彩色多普勒超声检测腹壁下动脉是了解横行腹直肌肌皮瓣血运的直观、可靠且无创的方法；术前运用彩色多普勒超声对皮瓣血流进行评估，有利于筛选手术适应证，同时可指导肌皮瓣设计。

横行腹直肌肌皮瓣；乳房再造术；彩色多普勒超声；腹壁下动脉

横行腹直肌肌皮瓣（musculus rectus abdominis musculocutaneous Flap，TRAM）已被广泛的应用于乳腺癌根治术后乳房重建手术中[1-2]，良好的皮瓣血供是横行腹直肌肌皮瓣存活的关键，因此，术前对皮瓣血运进行评估具有重要的临床意义。本研究采用彩色多普勒超声显像技术，对横行腹直肌肌皮瓣的主要供血动脉（腹壁下动脉）进行评价，以了解其位置、走形和血流动力学参数值。同时根据健康志愿者腹壁下动脉血流动力学指标指导横行腹直肌肌皮瓣设计，为5例乳腺癌术后乳房缺损患者进行了乳房再造手术，达到预期重建效果。

1 材料与方法

1.1 一般资料 100例志愿者，均无心血管疾病、糖尿病及其他重大疾病史，年龄7～70岁（平均37岁），男42例，女58例。按年龄组分为20岁以下组，20～29岁组，30～39岁组，40～49岁组，50岁以上组，每组20例40条受检血管。5例患者均为女性，年龄34～49岁（平均41岁）。1例患者有纵切口剖宫产手

术史，腹中线遗留手术瘢痕，其余患者无腹部手术及其他疾病史。均为乳腺癌患者，其中保留乳头乳晕复合体的乳腺癌改良根治、Ⅰ期乳房再造术1例，保留皮肤的乳腺癌改良根治、Ⅰ期乳房再造术2例；乳腺癌改良根治术后Ⅱ期乳房再造术2例。

1.2 仪器 采用Philips HDI 5000彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为5～12 MHz，选用血管检查软件，取样容积为1.0 mm，校正角<60°。

1.3 方法 患者均取仰卧位，暴露双侧腹股沟区。将探头先置于健侧腹股沟韧带中、内1/3交界处稍上方，即腹壁下动脉的体表投影位置，调整探测深度至适当位置，以横切清楚显示髂外动脉后壁为佳。应用彩色多普勒技术（CDFI）显示其内的血流信号。上下轻轻侧动探头，可于其前内侧壁处见一搏动性分支血流信号，转动探头，显示其长轴，此分支即为腹壁下动脉（见图1A）。其走向内上方，直至同侧脐外侧约4 cm处与同侧腹壁上动脉分支相吻合。在同侧脐部旁4 cm处二维图像上测量腹壁下动脉D1，并在距起始部1 cm处测量腹壁下动脉D2；加用脉冲多普勒，调整声束与血流夹角<60°，获取清晰稳定的3个以上频谱，测量收缩期峰值流速（PSV）、舒张期末血流速度（EDV）、阻力指数（RI）、搏动指数（PI）（见图1B）。上述测量数据均用仪器自动描记测量，每位参数分别测量3次后取其平均值。

图1腹壁下动脉及血流动力学指标（箭头位置为腹壁下动脉及分支）

1.4 术前设计 患者取站立位，根据健侧乳房，在患侧标记所需剥离的范围及乳房下皱襞。平卧位下应用多普勒血流探测仪测定双侧腹壁下血管位置、走行、分支和血流动力学参数值并进行体表定位（见图1B）。

1.5手术方法 乳腺癌改良根治手术完成后，按术前设计切开下腹部皮肤及皮下组织，在腹外斜肌腱膜浅层由外向内掀起皮瓣。根据术前腹壁下血管体表定位及走行，切开对侧腹直肌前鞘，游离腹直肌。皮瓣切取完毕后去除Ⅳ区血运较差的部分，将皮瓣沿上腹部皮下隧道移至胸部受区，观察皮瓣血运良好，进行乳房塑形。腹直肌前鞘采用聚乙烯补片加强，同时再造脐部。

1.6 术后评价 术后2周平卧位下应用多普勒血流探测仪观察重建后腹壁下血管是否通畅，并评价再造乳房外观。

2 结果

腹壁下动脉均能显示，未见血管栓塞及粥样硬化斑块，未发现血管缺如和走行异常现象。各年龄组D1、D2、RI、PI、EDV和PSV的均数见表1。年龄组间RI、PI、D2和EDV统计学差异不显著（P>0.05）；而D1统计学差异显著（P<0.05），PSV统计学差异显著（P=0.01）（见表1）。

5例患者中1例腹壁下动脉走行异常，明显偏内侧（见图2A），经术中探查证实。全组病例术后移植皮瓣全部成活，术后多普勒检查皮瓣血管通畅，成活乳房形态达到预期重建效果（见图2B）。全组无腹壁薄弱发生，1例出现脂肪液化，经换药后治愈，随访5～28个月，均健在。

3 讨论

1982年，Hartrampf首先将横行腹直肌肌皮瓣应用于乳房再造手术中。此后由于该肌皮瓣的良好临床应用性能，被广泛应用于各种修复重建术[3-8]。腹壁下动脉为横行腹直肌肌皮瓣的主要供应血管[9]，横行腹直肌肌皮瓣存活的关键是良好的腹壁下动脉血供[10]。

表1 正常人腹壁下动脉各项血流参数(±s)

表1 正常人腹壁下动脉各项血流参数(±s)

注：与0～20岁组相比较，*P＜0.05；**P=0.01

0～20岁20～30岁30～40岁40～50岁50岁以上D1（mm）1.17±0.08 1.11±0.07*1.47±0.04*1.60±0.04*1.45±0.05 PSV（cm/s）21.58±3.01 22.76±2.79 24.58±1.77 24.50±2.10 27.86±1.96**EDV（cm/s）2.92±0.05 2.59±0.05 3.35±0.03 4.42±0.05 2.48±0.08 PI 2.64±0.19 2.84±0.19 2.75±0.20 3.54±0.03 2.83±0.09 RI 0.88±0.02 0.89±0.02 0.86±0.01 0.82±0.07 0.87±0.08 D2（mm）1.18±0.26 1.52±0.29 1.61±0.22 1.62±0.24 1.46±0.21

图2患者腹壁下动脉走行异常，箭头所指为双侧腹壁下血管及分支体表定位（左侧变异，图A）；保留乳头乳晕复合体的横行腹直肌肌皮瓣乳房再造术后成活乳房形态（图B）

本研究中健康志愿者均采用彩色多普勒超声检测双侧腹壁下动脉，结果均能清晰显示其走行及主要分支，无血管缺如、移位现象，血流动力学指标当中RI、PI、D2、EDV在不同年龄组间无明显统计学差异。D1各组间统计学差异显著（P<0.05）。究其原因，D1的波动较大可能与本组患者当中年龄跨度较大有关。本组20岁以下组患者中，包括4例10岁以下儿童，最小7岁。因此，血管内径值波动较大。另外一个值得关注的现象是，在50岁以上组出现了PSV升高的趋势，与20岁以下组两两比较，差异极显著（P=0.01）。而其他年龄组均未出现此现象。这可能与50岁以上患者血管顺应性下降，血管弹性差有关。有文献报道[1]老年患者因腹壁松弛，可导致腹壁血管不同程度的外移。本组50岁以上的受检者20例，且最大年龄为70岁，此现象均未发现。另外，本研究检测了100例200条腹壁下动脉后发现此血管内径均值为（1.47±0.27）mm，血管起始部内径为（1.59±0.65）mm，与国内文献报道的2.25 mm左右[9，11]相比偏细，这可能与本研究的对象是活体，而文献报道的数据大多来自尸检测量的结果有关，同时也可能与测量误差及仪器的精密度有关。

在健康志愿者腹壁下动脉影像学和血流动力学检测结果的基础上，我们运用彩色多普勒超声对横行腹直肌肌皮瓣血运在术前进行评价，并在此基础上设计皮瓣。既往横行腹直肌肌皮瓣的术前设计主要依靠尸体血管解剖结果、医师临床经验和多普勒声波血流探测仪等手段，但由于尸体解剖结果存在个体差异，声波多普勒探测血管耗时并受待检血管周围的血管声波影响，并且也不能成像，故既往的设计方法具有一定的盲目性。

彩色多普勒超声具有无创性、可重复性、易控性以及高精确度等特点，运用起来简单直观，不但能在屏幕上直接观察血管的分布和动态观察血管内的血流情况，而且也能精确测量血管的各种血液动力学参数[12-13]。对于健康志愿者腹壁下动脉影像学和血流动力学检测的结果，使得我们获得了标志着“安全”的血流速度及血管指数的标准数据，假如低于该标准数据，利用此血管作为皮瓣的供血管，将有可能导致组织缺血以及皮瓣部分或完全坏死。在本组5例乳房再造手术患者当中，彩色多普勒超声不仅清晰显示出了皮瓣供应血管的走向、粗细程度、变异及所在的解剖层次，而且还提供了皮瓣血流动力学参数值，对血管的定位及血管质量的评估都有很大的价值。值得注意的是，本组中1例患者有下腹部手术史，但通过超声多普勒检查，发现双侧腹壁下血管及其分支显示良好，无变形、狭窄，血流动力学参数值无明显改变。另1例患者术前发现一侧腹壁下血管明显向内侧移位，双侧不对称。2例患者根据术前的设计，术中均得到了证实。术后2周多普勒检查发现腹壁下血管均通畅，无血栓形成。

彩色多普勒超声作为横行腹直肌肌皮瓣的术前设计和血供评价标准，具有较大的临床意义。应该看到的是，本组临床运用的样本量较小且总体年龄偏年轻，全组中无心血管疾病、糖尿病及其他可能影响皮瓣血供的疾病，术后无血管危象等严重并发症的发生。本研究尚未涉及皮瓣移植术后血流动力学变化的监测标准等方面，在今后的临床运用中，我们将陆续增加样本量，并进行更深入的研究，以期更好地将这一方法运用到临床。

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Ultrasound Doppler Used in Detecting TRAM Flap Hemodynamics and Clinical Application of 5 Cases

Chen Shuzheng,Di Genhong,Pan Lei,et al.Breast Center,the 5th Hospital Affiliated to Wenzhou Medical college,The Central Hospital of Lihsui City,Lishui（323000）,China

ObjectiveTo evaluate the application of color Doppler ultrasonography in detecting hemody⁃namics of transverse rectus abdominis musculocutaneous(TRAM)flap and used in breast reconstruction surgery after mastectomy.MethodsColor Doppler ultrasonography was used in detecting 200 inferior epigastric arter⁃ies of 100 healthy volunteers and five breast cancer patients who after mastectomy accepted this method for breast reconstruction surgery,all of them used color Doppler ultrasound to assess blood flow mechanics of TRAM flap preoperatively.ResultsAll 200 inferior epigastric arteries were shown,peak systolic velocity(PSV)and D1 in each group showed significant differences(P<0.05).Five patients accepted TRAM flap for breast reconstruction.After reconstruction surgery,flap survived and the reconstructed breasts showed a good ap⁃pearance.ConclusionColor Doppler ultrasonography is a direct,reliable and noninvasive method in detect⁃ing hemodynamics of the TRAM flap.Using color Doppler ultrasonography to assess vascular dynamics of muscu⁃laocutaneous flap preoperatively is conducive screening surgical indications,at the same time guiding musculocu⁃taneous flap design.

TRAM flap(transverse rectus ab⁃dominis musculocutaneous flap),breast reconstruction surgery,Color Doppler ultrasonography,inferior epi⁃gastric artery.

陈述政，Tel：0578-2886817,E-mail：dr.susan@163.com

R655.8

A

1007-6948(2011)01-0036-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.013

本课题受丽水市科技局科技计划项目资助

1.温州医学院附属第五医院丽水市中心医院乳腺外科（丽水323000）

2.复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科

3.温州医学院附属第五医院丽水市中心医院影像诊断科

（收稿：2010-05-18 修回：2010-07-26）

（责任编辑 瞿 全）