脑外伤所致硬膜下血肿手术治疗分析

罗家扬

（海丰县彭湃纪念医院颅脑科，广东 汕尾 516400）

急性外伤所致硬膜下血肿是临床上较严重的一种神经内科疾病，据最新数据统计，其病死率高达40%～85%，而生存状态下的患者往往为中残甚至重残，严重影响了患者的生活质量[1]。随着社会的发展，各种交通事故及工伤事故的不断增多，急性脑外伤患者也呈显著增加趋势。脑外伤损伤往往较重，且累及颅脑部位多，病情复杂难断，病情变化快，对患者生命会构成极大的威胁。硬膜下血肿是急性脑外伤患者比较常见的一种血肿形成类型，且其一般在伤后短时间内迅速发生，若未及时正确处理，致死致残率均较高[2]。为探讨脑外伤所致硬膜下血肿的手术治疗特点及临床效果，海丰县彭湃纪念医院颅脑科于2007年6月至2009年3月期间对89例脑外伤所致硬膜下血肿患者根据其疾病特点分别采取不同的手术方法治疗，取得了满意的治疗效果，现将详细情况报道如下，以供参考和交流。

1 资料与方法

1.1 临床资料

海丰县彭湃纪念医院颅脑科于2007年6月至2009年3月期间收治的89例脑外伤所致硬膜下血肿患者本，男48例，女31例，年龄最小19岁，最大68岁，平均（46.2±10.8）岁；致伤原因：61例交通事故伤，18例高处跌落伤，10例钝器伤；患者伤后至就诊时间从3.2～24h，其中18例＜6h，56例6～12h，15例＞12h；就诊时GCS评分：21例≤8分，56例9～12分，22例＞12分；头颅CT检查硬膜下血肿分布部位：额部、枕部、颞顶部和颞底部分别为26例、16例、45例和12例，68例中线移位＜1cm，余31例中线移位均在1cm以上；血肿量：＜20mL者26例，＞40mL者21例，余52例均在20～40mL；合并伤：颅骨骨折12例，脑内血肿24例，脑挫裂伤8例。所有患均经颅内CT或MRI等辅助检查确诊。

1.2 方法

本组患者根据患者血肿部位及血肿量分别采取不同的手术方法，术前所有患者均采用1%的利多卡因局部头皮麻醉，根据患者术前CT显示，在头皮上进行标记，手术中心点确定在血肿腔中央位置对应的头皮。①骨瓣开颅血肿清除术：本组血肿量＞40mL且出现意识模糊甚至昏迷等意识障碍的的幕上血肿患者采取开瓣血肿清除术，对于手术过程中，患者颅内压无增高者，可直接对硬脑膜进行修复以保持其完整性。对于手术过程中，患者颅内压增高者，则将硬脑膜打开，并适当扩大骨窗，去除骨瓣进行硬脑膜减压，去除骨瓣后，修补钛网。②骨窗开颅血肿清除术：对于幕下和（或）幕上血肿＞40mL者进行骨窗开颅血肿清除术，常规开颅，将硬脑膜及皮质瓣形切开，直视下将血肿完全显露尽可能清除，对于手术过程中颅内压正常或升高的患者处理方法同骨瓣开颅血肿清除术。③定向穿刺血肿抽吸引流+尿激酶溶解术：对于血肿量在30mL左右的患者，根据术前CT定位血肿分布及大小进行穿刺，首次将约2/3的血肿量吸除，放置引流管持续引流，术后血肿腔内注入2万U尿激酶，逐步抽吸，清除残余血肿，且动态进行头颅CT检查，血肿＜5mL即可拔管[3]。④小骨窗开颅血肿清除术：对于血肿量＜30mL者，根据术前定位，在颞部耳前作一3～4cm切口，暴露颅骨并进行钻孔后扩大形成约3cm×3cm大小骨窗，瓣形切开硬脑膜，吸除＞80%的血肿[4]。本组89例患者，骨瓣开颅血肿清除术19例，骨窗开颅血肿清除术28例，定向穿刺血肿抽吸引流+尿激酶溶解术20例，小骨窗开颅血肿清除术32例。

1.3 效果评估

手术评估标准依据GCS评分，即痊愈，轻残，中残、重残和植物生存，其中痊愈，轻残及中残视为治疗有效，重残和植物生存和死亡视为无效。

2 结 果

本组89例患者，5例（5.62%）死亡，随访余84例（94.38%）存活患者1年，痊愈68例（76.40%），轻残6例（6.74%），中残4例（4.49%），重残4例（4.49%），植物生存2例（2.25%），治疗总有效率为87.64%，见表1。

表1 本组89例患者疾病转归情况

3 讨 论

脑外伤所致硬膜外血肿是颅脑损伤后常见的一种血肿类型，有文献报道，20%左右的外伤性颅内血肿为硬膜外血肿。脑外伤形成硬膜外血肿后，由于血肿对脑组织有一定的压迫作用，并且血肿还有扩大的可能性，从而形成颅内占位效应，另外，血肿各肿分解产物可对脑组织形成继发性损害，轻者患者仅有头痛及恶心等症状，重者可引起死亡。因此，为即时解除脑组织受压并降低脑组织发生继发性损害，其治疗首要目的是及时清除血肿和有效止血。

脑外伤所致硬膜外血肿的治疗，临床上主要以手术治疗为主，但对于少数血肿量较少，临床症状轻微，病情较稳定的患者，通常采取脱水剂等内科保守治疗，但多年临床实践发现，患者血肿吸收较慢，治疗时间长，且有可能出现血肿发生钙化的可能，尤其对于慢性硬膜下血肿患者而言，药物治疗周期较长，显著增加了患者的精神负担和经济压力。有研究结果表明，较大血肿可发生囊性病变，明显压迫局部脑组织，引起继发性脑损伤，严重者可引发脑膜瘤。脑外伤所致硬膜外血肿手术治疗能迅速彻底清除血肿，解除脑组织受压及脑组织继发性损害，其疗效已得到患者和医师的肯定，目前对于该病的治疗，临床上多采用手术治疗。①骨瓣开颅血肿清除术：骨瓣开颅血肿清除术是传统的血肿清除方式，不仅血肿清除彻底，而且能有效止血，防止血肿扩大或新的血肿形成。本组病例中19例幕上血肿量＞40mL的患者采用此种术式[5]。②骨窗开颅术血肿清除术：骨窗开颅术血肿清除术是临床应用最为广泛的一种术式，其操作方法及其手术特点与骨瓣开颅血肿清除术大同小异，但此两种术式创伤大，手术时间长，术后易出现多种并发症。③定向穿刺血肿抽吸引流+尿激酶溶解术：该术式操作简便，手术创伤小，安全性高，对于常规开颅术难以清除的颅内深部血肿及重要功能区血肿清除效果较好，同时也给那些高龄和全身情况较差不能耐受开颅手术的患者提供了手术治疗机会，但该术式需分多次清除血肿时是，不能及时解除患者脑组织受压迫现象及各种血肿分解产物对脑组织造成的继发性损害。④小骨窗开颅血肿清除术：小骨窗血肿清除术手术创伤小，可有效清除血肿，且随着微创及显微外科技术的发展，其过去手术视野狭窄等多种瓶颈问题已得到逐步解决，但由于手术视野依然存在一定的局限，因此，可能存在术中血肿不能充分暴露及减压不充分等缺点[6]。本组手术根据患者血肿分布及血肿量分别采取不同的手术方式，治愈率达，取得了良好的效果。

综上所述，脑外伤所致硬膜下血肿是脑外伤时常见的一种血肿类型，应根据患者血肿特点采取不同的手术方法，可提高治愈率，降低病死率和伤残率。

[1] 付强.外生性硬膜外血肿58例治疗分析册[J].中国社区医师,2009,10(5)：185.

[2] 马向,胡永峰,师蔚,等.高血压脑出血不同术式治疗疗效的回顾性研究[J].中华神经医学杂志,2007,6(1)：58-60.

[3] 裔德超,易泽洪,黄亮.急性外伤性硬膜下血肿50例临床分析[J].实用医院临床杂志,2008,5(3)：88.

[4] 谭红兵,赵海翔,曾海军.脑外伤所致硬膜下血肿手术治疗分析[J].中国当代医药,2010,17(33)：180-181.

[5] 谌燕飞,杜建新,凌锋,等.高血压脑出血不同外科治疗方法的近远期疗效分析[J].山东医药,2008,48(21)：48-49.

[6] 丁建魁,吴喜,额布.大骨瓣开颅治疗急性脑挫裂伤伴硬膜下血肿的体会(附64例报告) [J].中华神经外科杂志,2010,26(3)：280-281.