腰大池持续引流治疗术后脑膨出

王亚军

吉林省四平市第一人民医院神经外科，吉林四平 136001

颅脑损伤患者多需接受开颅治疗。其中部分患者在开颅手术过程中可能出现急性、严重性脑膨出情况，发生脑膨出[1]。急性脑膨出，通常在很短的时间内形成，使得手术医生在术中处理非常被动与棘手。如果对此没有清楚的认识和正确的处理，预后极差，死亡率极高。近年来，临床采用在腰部蛛网膜下腔置管持续外引流的方法降低颅内压，控制脑膨出，取得了较好的效果。笔者通过2005年3月～2010年5月收治入院的60例外伤术后脑膨出患者进行救治，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2005年3月～2010年5月收治入院的因重度颅脑损伤行开颅减压手术后5～20 d内，出现顽固性脑膨出，GCS评分3～9分的60例患者，均符合临床及影像学指征，本组病例根据脑室腹腔分流术前是否应用腰大池引流分为观察组和对照组，观察组30例中，男19例，女11例；年龄（56.4±18.6）岁；GCS 评分（5.7±1.6）分。 对照组 30例中，男 22例，女8例；年龄（53.4±18.7）岁；GCS 评分（5.6±1.8）分。两组性别、年龄和GCS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。颅脑CT片见图1，图1中显示术中严重脑膨出，术后CT复查示左顶枕部、后颅窝大量EDH。

1.2 方法

1.2.1 观察组 先行持续腰大池引流，常规内科治疗，每日检测脑脊液常规，待符合分流条件夹管1～2 d或拔除腰大池引流，严密观察病情，动态复查头颅CT，如患者仍有分流指征，即做脑室腹腔分流术。在腰大池引流期间如病情好转可拔除气管套管、脑室外引流管、颈静脉留管。

1.2.2 对照组 予反复腰椎穿刺或脑室外引流、抗感染等治疗，待条件许可，再作脑室腹腔分流术。在分流术前如病情容许尽可能拔除气管套管、脑室外引流管、颈静脉留管。

1.3 观察指标

将发现持续腰大池引流完成时间作为脑膨出的治疗病程。记录两组的治疗病程、留管率。观察两组患者通过不同的处理方法脑膨出症状好转未行分流术的病例数、并发症例数及神经功能缺损程度评分[2]。

1.4 统计学处理

采用PEMS 3.1医学统计软件，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；留管率、感染率的比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般情况比较

观察组的疗程为（8.34±3.53） d，对照组的疗程为（18.34±5.63）d，两组比较，差异有统计学意义（t=8.93，P＜0.05）。观察组中在腰大池引流前有留管的24例，到行脑室腹腔分流术时只有6例（20.00%）留管；对照组患者中有留管的30例，到行脑室腹腔分流术前有23例（76.67%）留管，两组比较，差异有统计学意义（χ2=24.69，P＜0.01）。

观察组中有6例（14.0%）经持续腰大池引流后脑积水改善，夹闭及拔除腰大池引流管后脑积水未加重，因而未行脑室腹腔分流术；对照组中有2例（3.7%）经反复腰椎穿刺及抗感染等治疗后好转，未行分流术。两组比较，差异无统计学意义（χ2=3.323，P＞0.05）。

2.2 两组患者治疗前后颅内压比较

见表1。

表1 两组患者治疗前后颅内压比较（ ±s，mm Hg）

表1 两组患者治疗前后颅内压比较（ ±s，mm Hg）

观察组对照组t值P值组别 例数 开颅前30 30 32.61±4.52 32.83±4.71 0.87＞0.05术后第1天22.10±3.64 29.26±4.30 3.65＜0.05术后第3天18.10±3.35 26.20±3.60 4.73＜0.01术后第7天15.60±2.70 21.50±3.16 3.81＜0.01

2.3 两组患者治疗后并发症情况比较

所有患者随访3～6个月。观察组发生切口疝1例，对照组有6例发生切口疝。两组比较，差异有统计学意义 （χ2=4.68，P＜0.05），两组患者预后比较，观察组术后1个月神经功能缺损程度评分、良好率和存活率与对照组比较，差异明显（P＜0.05、P＜0.01）。 见表 2～4。

3 讨论

脑膨出（meningo-encephalocele）是手术当中出现脑组织隆起，明显高出骨窗窗面，脑组织大体变化符合脑肿胀的大体病理改变特征，静脉淤滞、怒张，去大骨瓣减压后仍无法关颅缝合头皮的现象[3]。脑膨出好发于颅骨的中线部位，少数可偏于一侧[4]。对于脑膨出应做到早发现、早处理，才能预后好[5-6]。尽力缩短脑膨出的时间和减轻颅压高时造成的脑组织损伤。腰部蛛网膜下腔置管持续外引流优点：①可将血性脑脊液引出，减少血性脑脊液对脑组织的刺激；②使引起脑水肿的因素得到很大程度的解除；③使高颅压得到缓解，避免了脑嵌顿，减少了脑软化；④减少了脱水药物的用量，降低了水、电解质紊乱的发生率；⑤提高了抢救成功率，降低了伤残率。笔者应用持续腰大池引流治疗疗程为（8.34±3.53）d，对照组的疗程为（18.34±5.63）d，两组比较，差异有统计学意义（t=8.93，P＜0.05），观察组发生切口疝 1 例，对照组有 6 例发生切口疝。两组对比，差异无统计学意义（χ2=4.68，P＜0.05），两组患者预后比较，观察组术后1个月神经功能缺损程度评分、良好率和存活率与对照组比较差异明显（P＜0.05、P＜0.01）。笔者发现，持续腰大池引流在昏迷、重度脑积水患者治疗中有重要的临床应用价值。腰大池引流能降低创伤性脑积水发生率就是通过有效治疗蛛网膜下腔出血及脑室系统内出血而达到的[2]。在早期，通过腰大池引流能把大量溶解在脑脊液（CSF）的红细胞通过引流血性CSF的方式引流到体外，从而解除CSF循环通路（中脑导水管开口、第四脑室出口及基底池等处）及蛛网膜绒毛堵塞。通过引流血性CSF，消除了对脑膜的强烈刺激，阻止无菌性炎症反应的发生，防止软膜与蛛网膜之间发生粘连。清除红细胞溶解后CSF中明显增高的蛋白，消除蛛网膜粒吸收功能障碍。通过以上机制，腰大池引流有效治疗蛛网膜下腔出血及脑室系统内出血，从而大大降低创伤性脑积水发生率。它可明显缩短患者的治疗病程，降低患者的医疗费用，给手术带来方便，减少手术并发症。若手术处理得当可望提高存活率。本研究中两组患者预后情况比较，差异明显，说明腰大池引流治疗术后腰膨出疗效确切。

表2 两组患者治疗后并发症情况比较（例）

表3 两组患者术前、术后1个月神经功能缺损程度评分（ ±s，分）

表3 两组患者术前、术后1个月神经功能缺损程度评分（ ±s，分）

观察组对照组t值P值组别 例数30 30术前42.65±7.13 42.47±6.85 1.33＞0.05术后1个月11.06±1.53 20.73±1.70 7.53＜0.01差值31.59±2.86 21.74±2.69 6.27＜0.01

表4 两组患者预后比较[n（%）]

综上所述，持续腰大池引流在脑膨出患者中的应用，具有较高的经济效益和社会效益，值得推广应用。

[1]齐一龙.腰池持续引流治疗重度外伤性蛛网膜下腔出血的临床研究[J].淮海医药,2004,4(2)：23.

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