影响肝门部胆管癌预后的病理学因素研究

曹 清

江西省九江市第三人民医院，江西九江 332000

近年来肝门部胆管癌发病率逐年上升，因发病部位特殊，周围毗邻关系复杂，既往手术切除率低，预后差。随着影像技术的发展和外科水平的提高，肝门部胆管癌的诊断和治疗水平有了很大进展[1]。笔者通过分析1998年3月~2006年10月收治入院的经病理组织学确诊的肝门部胆管癌患者128例，探讨病理分化程度与肿瘤侵袭能力和预后的关系，总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组资料为我院1998年3月~2006年10月收治入院的经病理组织学确诊的肝门部胆管癌患者128例，所有患者临床资料齐全。均经手术治疗。其中，男93例，女35例，男女比例2.8∶1；年龄最小44岁，最大73岁，平均53.8岁，中位年龄56.9岁。排除标准：腺鳞癌、鳞癌及肝胆管细胞癌患者。

1.2 研究方法

对本研究中128例肝门部胆管癌患者进行随访（包括电话随访和信访），每位患者随访次数＞2次，128例患者资料完整，生存时间以月为单位，以手术日至最后一次随访时间为准。128例肝门部胆管癌组织进行病理组织学分类，分析不同分化程度、淋巴结转移和肝转移情况与术后1、3、5年生存率的关系。

1.3 统计学方法

数据资料采用SPSS 13.0软件包进行统计学处理，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

128例肝门部胆管癌镜下观察癌组织成巢状排列，细胞明显异型性，核仁明显，少部分可见腺管样结构，见图1。

128例腺癌中伴有淋巴结转移62例，转移率为48.44%；伴有肝侵犯转移42例，转移率为32.81%。其中高、中分化75例，28%（21/75）伴淋巴结转移，21.33%（16/75）肝转移；低分化52例，78.85%（41/52）伴淋巴结转移，50%（26/52）肝转移。 低分化转移率明显高于高、中分化（P＜0.05）。

表1 本组患者术后生存情况Tab.1 The survival of patients after surgery

表2 相关因素对肝门部胆管癌患者预后的影响Tab.2 Influence the prognosis of patients with hilar cholangiocarcinoma related factors

3 讨论

肝门部胆管癌是胆管癌的一个类型，临床上较为少见，一般来说胆管癌包括肝内胆管癌和肝外胆管癌，其中肝外胆管癌包括肝门部胆管癌和胆总管中下段的胆管癌。肝门部胆管癌一般是指：①肝管分叉处癌；②肝横沟部左肝管癌；③肝横沟部右肝管癌；④胆管癌侵及肝总管上1/2的原发于肝外胆管的癌[2]。胆管癌的病因不是很清楚，大多数胆管癌生长缓慢，但有些患者进展却非常快。局部淋巴结转移很常见，直接侵犯肝脏和肝周组织是肝门胆管癌的特点。肝门胆管癌是沿神经和周围神经淋巴结转移的[2]。腺癌是肝门胆管癌最常见的病理类型。早期的、淋巴结阴性的、无神经侵犯的肝门部胆管癌根治性切除5年生存率可以达到40%左右[3]。

在近几十年来肝门胆管癌切除后的生存率有了改善，5年生存率的范围在12%～40%。我院对128例肝门部胆管癌的临床资料进行统计学分析。结果显示术后生存时间与术前血清总胆红素水平、手术方式及AJCC（pTNM）分期三个因素显著相关。高、中分化腺癌和低分化腺癌术后1、3、5年生存率比较，高、中分化腺癌生存率明显高于低分化腺癌 （P＜0.05）。为实现距离安全的根治性切除，胆管切除联合肝切除术，尾状叶切除和区域淋巴结清扫术是必需的。R0的切除率，取决于手术的类型以及肝切除的程度。为了达到R0切除，由于有较高的受侵率（30%～98%），尾状叶的切除是必须的。因此联合尾状叶切除的患者，根治行切除率是显著增高的 （分别为66%和21%）。肝切除的类型有助于决定治愈率和远期效果胆管切缘的评价是肝门部胆管癌根治性的一个重要的问题[4]。胆管切缘阳性影响生存率：胆管切缘阴性的5年生存率为46%～56%，而切缘阳性的5年生存率为0%[5]。不过，手术切缘有非浸润性癌不影响远期的效果，5和10年生存率分别为69%和23%[6]。肝门部胆管癌经常扩散到区域淋巴结（30%～50%），并且是手术切除后预后的一个主要决定因素[7]。肝门部胆管癌由于其位置和毗邻关系的原因有着较高的淋巴结转移率和肝转移侵犯率[8]，本研究结果也证实了这一点。由于肝十二指肠韧带内丰富的神经淋巴系统和血运关系，肿瘤可以向近端侵及肝脏，向远端转移至肝十二指肠韧带、胰头周围、腹腔干、肠系膜血管甚至腹主动脉旁淋巴结，因此在条件允许的情况下应该尽可能的扩大淋巴结的清除和联合肝叶切除以力求达到根治的效果。另外从本研究结果也不难看出病理组织学分化程度越低，其淋巴结转移率和肝转移侵犯率越高，肿瘤的分化程度和其侵袭能力关系密切[9]。

因此本研究认为肝门部胆管癌病理分化程度与预后关系密切，这对于进一步认识该病和正确的评估预后有着重要的意义。

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