椎板开窗减压治疗腰椎间盘突出症68例体会

张立军

（哈尔滨医科大学第二临床学院，黑龙江 哈尔滨 150000）

腰椎间盘突出症（lumbar dise herniation，LDH）是一种因腰椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出，刺激和压迫神经根、马尾神经所表现的综合征。LDH是骨科临床的常见病，青壮年发病居多，发病原因多为急性损伤、过度负荷、脊柱生理弯曲改变或脊柱畸形等造成。发病后患者痛苦大，并对其工作、生活均有影响。传统上对保守治疗不能缓解的多行手术治疗，笔者于2008年2月至2011年1月采用椎板开窗减压治疗腰椎间盘突出患者症68例，取得满意的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年2月至2011年1月哈尔滨医科大学第二临床学院骨科住院的腰椎间盘患者136例作为研究对象。纳入标准：①符合《腰椎间盘突出症》[1]拟订的“腰椎间盘突出”的诊断标准。②经CT、MRI扫描证实为腰椎间盘突出，且腰椎管中矢状径＜10mm，侧隐窝＜2mm为侧隐窝狭窄。③神经性间歇性跛行500米以内伴有顽固性疼痛症状。④经3个月以上保守治疗无好转，或反复发作，影响患者正常的工作和生活。⑤排除腰椎滑脱、肿瘤等其他疾病。共入组患者136例，其中男性82例，女性54例，年龄40～65岁，平均（54.7±11.6）岁；病程1～12年，平均（5.4±3.5）年；从事体力劳动者118例，有外伤史者18例；临床症状和体征：136例患者均有腰痛伴下肢放散痛、间歇性跛行等程度不等的腰腿痛的临床症状；双侧下肢受累者有27例，单侧下肢受累者有109例；直腿抬高试验及加强试验阳性者有72例；肌力减弱者有46例；小腿浅感觉减退者有42例，伸拇长肌肌力减退者有24例；伴有大小便障碍者有5例；伴有不同程度的腰部后伸受限者有116例；L3～4突出者24例，L4～5突出者98例，L5～S1突出者14例；狭窄节段的椎管矢状径≤10mm者有52例，侧隐窝前后径≤3mm者有84例。将入组的136例患者随机分为观察组（椎板开窗减压组）和对照组（全椎板切开组）各68例，两组患者在性别、年龄、病程、病情等一般资料方面比较无统计学差别（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

椎板开窗潜行减压术治疗组在全麻或持续腰硬外麻醉下，规消毒、铺巾，取患者俯卧位，腹部悬空。根据影像学检查所示髂嵴或髂后上棘与椎间隙之关系体表定位，保留棘突及棘上韧带，剥离骶棘肌，达腰背筋膜，显露椎板、椎间隙及黄韧带。确认病变间隙无误，切除椎板间黄韧带和椎板边缘全层切开黄韧带。直角椎板钳咬除上下椎板上缘少许，弯头椎板咬骨钳潜行咬除上下椎板腹侧部及关节突内侧部。充分显露硬膜囊、神经根及突出之髓核组织。摘除变性髓核组织，并沿椎旁侧壁切除增生凸入椎管内骨赘。神经剥离器剥离粘连神经根，探查神经根松紧度，再用枪状咬骨钳扩大神经根管和侧隐窝。生理盐水冲洗，探查减压效果满意为止。依次缝合创口，常规负压引流，48h拔除。术中要求视野清晰，静脉丛出血用明胶海棉填塞压迫。对照组全椎板切除术手术方法如文献所述[2]，对于其中合并主椎管狭窄的病例均采用中间椎板切除的手术方式。术后常规使用抗生素3～4d，神经营养药、激素、和脱水药及强止痛剂等。术后3d后床上直腿抬高活动。2周后创口拆线。手术4周后患者戴腰围行走，腰围保护3个月。3个月后去除腰围继续做腰背肌功能锻炼。

1.3 疗效判断标准

参照文献[3]拟定，优：疼痛症状消失，直腿抬高≥70°，下肢肌力、感觉恢复，工作恢复正常；良：疼痛症状基本消失，直腿抬高≥70°，下肢肌力、感觉有所恢复，恢复正常工作；可：疼痛症状仍有部分存在，下肢肌力、感觉有所恢复，勉强恢复正常工作；差：未达到上述有效标准。优良率以优+良计算。采用VAS评分（视觉模拟量表）评价术前后根据患者疼痛程度，即无痛记录为0分，难以忍受的疼痛记录为10分。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0软件完成统计处理；结果用均数±标准差（±s）表示，计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较

本组研究病例均获得有效随访，随访时间6～12个月，观察组优32例，良29例，可4例，差3，优良率为89.71%；对照组优27例，良25例，可10例，差6例，优良率为76.47%。两组优良率比较，经χ2检验，χ2=4.239，P＜0.05，差异有统计学意义。两组患者优良率对比见表1。

表1 两组患者优良率对比

2.2 两组术后患者腰腿痛VAS评分比较

见表2。相对于对照组，观察组治疗后12个月VAS评分对比，结果有统计学差别，P＜0.05。

表2 两组患者腰腿痛VAS评分比较（±s）

表2 两组患者腰腿痛VAS评分比较（±s）

注：*与对照组相比，结果有统计学差别，P＜0.05

组别 观察组 对照组例数 68 68治疗前 6.87±1.26 6.92±1.30治疗后3个月 2.92±1.0 3.12±1.12治疗后12个月 2.37±0.9* 2.76±1.05

3 讨 论

腰椎间盘突出是引起下腰痛的常见原因，占腰腿痛患者的25%～40%[4]，常与腰椎管狭窄合并存在。近年来，腰椎间盘突出症的外科治疗技术得到迅速发展，其目的是解除对神经根的机械性压迫和炎性反应，现已形成了多种公认的有效的治疗方法和技术。对于有明显神经根受压症状、产生神经根功能缺损、症状严重而经长期严格非手术治疗无效以及多次反复发作者均需行手术治疗[5]。

既往腰椎间盘突出并椎管狭窄症多采用用半椎板或全椎板切除髓核摘除术。但随着研究的不断深入，发现传统全椎板切除此类方法对腰椎后柱结构损伤相对较大，且容易造成成椎间不稳、椎间隙狭窄以及周围骨质增生，同时纤维组织代替正常组织从而容易导致瘢痕形成而最终引起腰腿痛等并发症[6]。因此我们研究使用椎板开窗减压治疗腰椎间盘突出症，由于椎板开窗减压术存在着术后复发率相对较高等缺点，所以我们手术中对椎管内的椎间盘组织清理干净，并用小的髓核钳钳取椎间盘内的髓核组织，游离的、容易取出的髓核组织取出彻底，避免用刮匙刮软骨板，并用盐水反复冲洗间隙，清除碎屑。从而减少游离的髓核术后再次脱出及避免因间盘过度切除而造成的椎问盘塌陷。

本组研究发现相对于对照组，观察组的临床疗效以及VAS术后评分均优于前者，证明椎板开窗减压术的有效性。因此，我们研究认为椎板开窗减压法具有创伤小，对脊柱解剖结构与稳定性影响小，术后康复快，术后神经根刺激症状小等优点。并能提高临床疗效，值得临床推广使用。

[1] 胡有谷.腰椎间盘突出症[M].3版.北京：人民卫生出版社,2004：23-25.

[2] 脊少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].2版.北京：人民军医出版社,2002：1520.

[3] 陈佑帮.中华人民共和国中医药行业标准[M].南京：南京大学出版社,1994：294.

[4] 韩春,覃文报,余永壮,等.椎间盘臭氧注射与椎板开窗治疗单节段腰椎间盘突出症疗效对比分析[J].微创医学,2008,3(5)：454-545.

[5] Sasaki M,Aoki M,Yoshimine T.Lateral fenestration combined with spinal canal decompression through contralateral laminotomy for radiculopathy caused by lumbar canal stenosis and lumbar foraminal stenosis： a case report[J].No Shinkei Geka,2010,38(5)：477-483.

[6] 李健,胡涛,高梁,等.椎板开窗潜行减压治疗腰椎间盘突出合并椎管狭窄症[J].实用医学杂志,2008,24(22)：3915-3916.