腰麻-硬膜外联合麻醉在子宫切除术中的效果观察

郭 亮

河南商丘市第四人民医院麻醉科 商丘 476100

腰麻-硬膜外联合麻醉在子宫切除术中的效果观察

郭 亮

河南商丘市第四人民医院麻醉科 商丘 476100

目的总结腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA)在子宫切除术中的临床效果。方法将子宫切除患者142例随机分为CSEA组及连续硬膜外麻醉组各71例,分别采用CSEA及连续硬膜外麻醉,对2组患者麻醉起效时间、脊神经阻滞上界平面所需时间、骶神经阻滞完善率、局麻药用量、术中并发症和术后不良等进行对照研究,2组患者年龄、疾病、身高、体质量、并发症情况比较无明显差异,具有可比性(P＞0.05)。结果CSEA组患者麻醉起效时间、脊神经阻滞达上界平面时间少于硬膜外麻醉组,硬膜外局麻药用量明显减少,麻醉优良率100%,与硬膜外麻醉比较均有明显差异,具有可比性(P＜0.05),且术后无头痛、恶心呕吐等并发症出现,效果满意。结论腰-硬膜外麻醉作用迅速,阻滞完全,循环、呼吸干扰小,局麻药用量少,不受手术时间限制,不良反应少,术后镇痛效果可靠,为子宫切除术首选麻醉方法。

腰麻;硬膜外麻醉;联合麻醉;子宫切除术

子宫切除术麻醉要求止痛完善、肌松完全及术后镇痛。腰麻-硬膜外联合麻醉(combined splnal-epiduralanesthesia,CSEA)具有腰麻和连续硬膜外麻醉之优点,起效迅速、作用完善、麻醉用药量少、术后硬膜外镇痛。2008-06～2010-09我们将CSEA用于子宫切除术,效果良好,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 142例患者年龄33～59岁,平均 41.5岁;体质量43～72 kg,平均50.5 kg;ASA分级Ⅰ～Ⅱ级;手术时间59～106 m in,平均 76 m in;身高 151～ 172 cm,平均159.5 cm。患者无椎管内麻醉穿刺禁忌证,排除合并严重贫血、高血压、肺心病、严重肝肾疾病者。随机分为 CSEA组及连续硬膜外麻醉组各71例,2组患者年龄、疾病、身高、体质量、并发症情况比较无明显差异,具有可比性(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 患者术前准备相同,麻醉前30m in肌注阿托品0.5 mg,苯巴比妥钠 0.1 g,监测患者生命征、SpO2、心电图,硬膜外麻醉经 L2～3椎间隙穿刺硬膜外腔,头向置管3～4 cm,注入 1.5%利多卡因(含 1/20万肾上腺素)4～5 m L,观察5 m in后酌情注入布利合剂10～20 m L,控制麻醉平面至T7～8左右,每隔 30～60 m in酌情追加布利合剂5～8 m L,术中可追加咪唑安定镇静;CSEA组穿刺前快速静滴复方乳酸钠液300～500m L,选用一次性腰麻-硬膜外联合穿刺包,经L2～3间隙硬膜外穿刺成功后经硬膜外针孔用25G腰穿针穿破硬脊膜,缓慢匀速注入0.75%布比卡因2～2.5 m L,退出腰穿针,经硬膜外头向置管 3 cm,平面控制在 T6～T8,硬膜外腔用药同硬外麻醉组,术中根据腰麻作用减退情况加用局麻药物,观察BP、HR及阻滞平面变化。术后镇痛泵经硬膜外自控镇痛。

1.3 观察指标 麻醉起效时间、脊神经阻滞上界平面所需时间、骶神经阻滞完善率、局麻药用量、术中并发症和术后不良反应,如低血压,心动过缓,呼吸抑制、术后头痛、恶心呕吐等。麻醉效果评价：优：术中无疼痛,患者无不适,肌松好,无牵拉反应;良：术中无疼痛,有轻微牵拉反应;差：术中疼痛,牵拉反应重,辅以静脉镇痛药物勉强完成手术。

2 结果

2.1 2组间起效、手术时间、硬膜外局麻药的比较 麻醉起效时间、脊神经阻滞达上界平面时间CSEA组均少于硬膜外麻醉组,局麻药用量相比较明显减少(见表1);麻醉效果CSEA组优良率100%,硬膜外麻醉组优良率87.3%(见表2);组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

表 1 2组间起效、手术时间、硬膜外局麻药比较(±s)

表 1 2组间起效、手术时间、硬膜外局麻药比较(±s)

组别 n 起效时间(m in)阻滞上界平面时间(m in)局麻药用量(m L)CSEA组 71 1.50±1.64 6.20±1.65 6.50±3.50 EA组 71 7.24±1.25 12.5±2.10 22.0±5.50

表2 麻醉效果的比较 [例(%)]

2.2 不良反应 CSEA组术中出现恶心、呕吐6例(8.5%),低血压伴心动过缓8例(11.2%);硬外麻醉组术中恶心、呕吐5例(7.0%),低血压伴心动过缓9例(12.7%);均给予麻黄碱、阿托品纠正,组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。术后随访2组患者均未发生头痛、恶心、呕吐等并发症。

3 讨论

子宫切除要求镇痛完全、肌肉松弛、骶神经阻滞完善。硬膜外麻醉用药量可控性好、并发症少,可术后镇痛,但起效较慢,难以完全阻滞盆腔神经丛,术中出现较明显的内脏牵拉反应,盆腔操作困难;腰麻起效快,镇痛、肌松满意,但时间可控性差,不利于术后镇痛,术后并发症较多。CSEA结合了腰麻与硬膜外麻醉的优点,局麻药通过脑脊液直接作用于脊神经根,起效快,镇痛及肌松完善,骶神经阻滞完善,内脏牵拉反应轻,且用药量小,经硬膜外导管给药可满足长时间手术麻醉及术后镇痛[1],尤适于下腹部、盆腔等对肌松要求较高的手术,对穿刺困难或再次硬膜外麻醉的子宫切除患者应为首选[2]。

熟练的穿刺技术为CSEA之关键,25G铅笔头样腰麻针钝性分离对硬膜损伤小,因脑脊液外漏、脑压下降所致术后头痛发生率明显减少[3],经硬膜外导管追加局麻药可弥补单纯腰麻胸腰段阻滞平面不够或阻滞时间不足。局麻药用量减少,对呼吸、循环功能干扰小,血压、心率波动极小,对高龄患者尤为有利。麻醉初期因外周血管阻力降低,阻滞区小血管扩张,回心血量减少,可出现血压下降、心率增快,应在麻醉前扩容预防发生。应掌握好腰麻用药量,严格控制麻醉平面,术中加强监测与管理,积极处理低血压,对硬膜外腔用药少量分次追加。本研究中CSEA组患者麻醉起效时间、脊神经阻滞达上界平面时间少于硬膜外麻醉组,硬膜外局麻药用量明显减少,麻醉优良率100%,与硬膜外麻醉比较均有明显差异,具有可比性(P＜0.05),且术后无头痛、恶心呕吐等并发症出现,效果满意。

腰-硬膜外麻醉作用迅速,阻滞完全,循环、呼吸干扰小,局麻药用量少,不受手术时间限制,不良反应少,术后镇痛效果可靠,可为子宫切除术麻醉之首选。

[1]曹国平.腰麻-硬膜外联合麻醉在老年患者股骨颈骨折手术的应用[J].临床麻醉学杂志,2006,22(9)：795.

[2]张志春,张志春,巴彩霞,等.连续硬膜外麻醉与腰硬联合麻醉在子宫切除手术中的效果比较[J].包头医学院学报,2007,23(3)：281-282.

[3]顾正峰,胡毅平,王桂龙.腰硬联合麻醉后平卧不去枕的临床观察[J].临床麻醉学杂志,2005,21(3)：209.

R713.4+2

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1673-5110(2011)09-0084-03

(收稿2011-03-15)