手足口病患儿并发脑干脑炎早期高危因素探讨

李三景 任 娜 马 峥 王 琎

郑州市第六人民医院感染科 郑州 450006

手足口病患儿并发脑干脑炎早期高危因素探讨

李三景 任 娜 马 峥 王 琎

郑州市第六人民医院感染科 郑州 450006

目的分析手足口病并脑干脑炎(手足口危重症)患儿的早期高危因素,避免滥用人血免疫丙种球蛋白(丙球)及时识别危重症患儿,早期干预,提高救治水平,降低病死率和致残率。方法370例重症手足口病患儿全部为住院病例,均符合手足口病重症病例诊断标准,分为观察组(机械通气组)和对照组(非机械通气组),回顾性分析2组患儿的年龄、性别及发病早期的神经系统表现、呼吸、心率、血压、热峰、白细胞、血糖、免疫球蛋白的干预,采用χ2检验。结果观察组与对照组比较,患儿的居住地、神经系统症状、丙球的早期干预比较具有显著性差异,患儿年龄、性别,发病早期血压、呼吸、心率、血糖、白细胞2组比较无显著差异。结论农村患儿、发热伴无明显诱因呕吐、惊颤及早期无丙球干预均是高危因素,应引起医师及家属高度重视。

手足口病;高危因素;惊颤;呕吐;丙种球蛋白干预

2010-03-06河南地区暴发流行手足口病,我院作为省内唯一一家传染病专科医院收治了大量手足口病人,4个月共收治病人872例,重症患儿347例(39.8%),其中危重症机械通气患儿23例,死亡4例;其中2例患儿为发病第3天入院,入院时即出现呼吸循环衰竭,经积极抢救,终因治疗无效于入院后6 h内死亡。绝大多数的重症手足口病患儿为普通重型,经过一般对症治疗,均可痊愈,只有个别病例发展为危重症型,呼吸机辅助呼吸,且病情进展快,短时间内出现生命危险。怎样早期发现危重症迹象,提高警惕,及早干预,降低病死率,减少医疗纠纷,在临床工作中具有重要意义。

1 资料和方法

1.1 一般资料 370例重症病儿全部为住院病例,男248例,女122例。男女比为 2.03∶1。年龄最小3月,最大14岁。其中＜1岁者 33例(8.86%),1～2岁者 215例(58.22%),＞2～3岁者 66例(17.72%),＞3岁者 56例(15.18%)。

1.2 诊断标准 均符合2010版国家卫生部手足口病诊断标准中重症病例的以下特征：①持续高热不退;②精神差、呕吐、惊颤、意识障碍、肢体肌阵挛、肢体无力、抽搐;③呼吸、心率增快;④出冷汗、末梢循环不良;⑤高血压或低血压;⑥外周血白细胞计数明显增高;⑦高血糖。出现呼吸异常、循环不良、心率增快或意识障碍时及时应用呼吸机辅助呼吸。

表1 2组患儿年龄、性别、居住地、神经系统症状比较

表2 2组患儿血常规、血糖比较 [例(%)]

表3 2组患儿入院时病程及发病2 d内丙球的应用情况比较

1.3 观察项目 患儿的年龄、入院时病程天数、发病后2 d内的神经系统表现,包括惊颤、恶心、呕吐等,热峰、白细胞、血糖、免疫球蛋白的应用。见表1、2、3。

1.4 统计学方法 采用进行χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患儿年龄比较,差异无统计学意义(P＞0.05);发病后2 d内腋温、惊颤的发生率、血常规、血糖均无显著性差异;呕吐症状的发生率、丙球的早期干预具有显著性差异(P＜0.05);农村患儿比城市患儿具有更高风险。

3 讨论

手足口病是由肠道病毒主要是柯萨奇A 16和EV 71病毒感染引起的急性多途径传染病,多发生于学龄前儿童,尤以3岁以下儿童发生率最高,90%以上为轻型普通病例,主要表现：手、足、口腔、臀等部位的斑丘疹、疱疹及中低度发热。部分并发脑炎为重症,极少数并发脑干脑炎为危重症,可出现昏迷、抽搐、呼吸急促等,病情进展迅速,早期症状隐袭且不典型,容易延误诊断及治疗,严重危及患儿生命。致死原因主要为并发脑干脑炎、脑疝及神经源性肺水肿、循环衰竭等。神经源性肺水肿发生的机制,目前认为与脑干损伤后全身炎症反应导致的肺血管渗透性增加有关[1],部分危重症患儿可出现瘫痪等后遗症。2010年手足口病重症发病率明显升高,卫生部的诊断标准比较笼统,轻重差别太大。目前临床上主要的困难是手足口病重症早期症状无特异性。患儿的惊颤症状与打针受到惊吓引起的惊颤不易鉴别,正常孩子睡眠时也易发生惊颤、抖动,不易引起家属的重视,大量的手足口病患儿到医院、诊所就诊,早期患儿的表现差异不明显,血常规、血糖、胸片多正常,临床中很难区分哪些是高危患儿。目前国内虽有一些手足口病方面的文献报道,但对临床缺乏实际指导意义。血T细胞亚群的检测对手足口病重症早期预警可能有一定意义,但由于其局限性,基层医院条件有限,很难普及开展,所以临床中不太实用。

2010年本院收治347例重症病例,个别患儿早期血糖轻度升高,均未超过8.0 mmol/L,考虑与输液和进食有关,经观察与预后无关系。325例病人给予人血丙种球蛋白、甲强龙、甘露醇等保守治疗治愈,但有23例虽经规范药物治疗仍发展为危重型,出现严重脑干脑炎、肺水肿、循环衰竭等表现,需要机械通气,同时发现该观察组患儿发病后2 d内均出现无其他原因引起的呕吐,未引起家属重视,早期未进行丙球等干预治疗,导致病情进一步加重,出现呼吸循环衰竭,其中2例首先出现循环衰竭,2 h之后出现肺水肿、肺出血、呼吸衰竭。观察组患儿大部分早期在诊所治疗,之后辗转多家医院,住院时机明显晚于对照组,早期丙球的干预率也明显低于非呼吸机组。经过观察及回顾性统计分析,2组患儿的年龄、心率、体温、白细胞、血糖比较均无显著差异,但发现观察组患儿早期的症状特别是伴有无明显诱因的呕吐的发生率(100%)明显高于对照组(29%),丙球的早期干预率(17.39%)明显低于对照组(79.25%),观察组农村患儿所占比例(69.5%)明显高于对照组(42%)。

建议手足口病患儿发病后一定严密观察病情变化,临床症状表现越多,病情越重。因此要求医务人员在临床工作中重点观察患儿以上症状,及时、发现高危因素,及时、有针对性地做好救治工作,是阻断病情恶化,提高抢救成功率的关键。一旦发现患儿发热伴有呕吐,不论是家属或者医生一定要高度重视,及早进行抢救治疗,农村患儿更要特别关注,因为农村条件相对差,家长对该病的认识欠缺,更容易延误治疗时机。

患手足口病后病毒可能直接攻击T细胞,使其迅速裂解破坏,并破坏免疫系统,引起T细胞异常分布,从而使T细胞数量下降,导致细胞免疫功能下降[2],故应用丙球有效。

由于病人数量的局限性,本人水平有限,可能有很多不到之处,以上仅仅是作者个人观点,希望同行多提宝贵意见。

[1]万朝敏,徐爱丽.手足口病的研究进展[J/CD].中华妇幼临床医学杂志(电子版),2009,5(2)：106-108.

[2]马金海,刘静,陆彪.手足口病的诊断与治疗现状[J].中国儿童保健杂志,2009,17(4)：442-443.

R512.5

A

1673-5110(2011)09-0037-02

(收稿2011-04-07)