糖尿病并急性脑梗死双联抗血小板治疗的临床观察

胡新平 陈 雄

湖南衡阳市中心医院神经内科 衡阳 421001

糖尿病并急性脑梗死双联抗血小板治疗的临床观察

胡新平 陈 雄

湖南衡阳市中心医院神经内科 衡阳 421001

目的观察氯吡格雷联合肠溶阿司匹林治疗糖尿病并发急性脑梗死急性期神经功能缺损的疗效。方法将符合入选标准的72例患者随机分为联合治疗组(37例)和阿司匹林组(35例)。联合治疗组给予氯吡格雷联合肠溶阿司匹林治疗,阿司匹林组给予肠溶阿司匹林治疗,分别在治疗前后检测血小板参数变化和进行神经功能缺损评分(N IHSS),并记录出血不良反应。结果在糖尿病并发急性脑梗死的急性期短期治疗中,2组患者反映血小板凝血功能增强的平均血小板体积(MPV)和大血小板比例(P-LCR)二项指标均明显降低,而联合治疗组更为明显;神经功能缺损评分比较差异有统计学意义(P＜0.05),联合治疗组在改善患者神经功能方面明显优于对照组;2组均无发生脑出血及严重出血事件。结论氯吡格雷联合肠溶阿司匹林在糖尿病并发急性脑梗死的早期治疗中疗效显著,优于单用肠溶阿司匹林,且不良反应轻,出血发生率低,值得临床推广应用。

糖尿病;脑梗死;氯吡格雷;阿司匹林

糖尿病并发急性脑梗死是神经内科的常见急症。由于并发症多,代谢紊乱明显,高血糖与脑缺血损伤相互促进以及静脉溶栓脑出血风险大,临床处理比较复杂且预后差。本研究是将氯吡格雷与肠溶阿司匹林两种药物联合应用于糖尿病并发急性脑梗死的早期抗血小板治疗,并观察其疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010-02～2010-12在我院神经科住院的糖尿病首次脑梗死患者72例,所有入选对象均按1997年美国糖尿病学会(ADA)糖尿病诊断标准,同时符合1995年第四次全国脑血管病会议制定的诊断标准[1],并经头颅CT或M RI证实。排除标准：可疑心源性脑梗死;脑梗死后昏迷;恶性肿瘤;严重肝、肾功能不全;出血性疾病;胃肠道活动性溃疡;对氯吡格雷和(或)肠溶阿司匹林过敏。患者入选后按随机数字表法随机分为联合治疗组37例,阿司匹林组35例。2组患者的性别、年龄、神经功能缺损评分及伴发病,如高血压、高脂血症等基线资料比较,经统计学处理,差异无统计学意义,具有可比性。

1.2 方法 联合治疗组给予氯吡格雷75 mg/d加肠溶阿司匹林100mg/d,连用7 d;阿司匹林组给予肠溶阿司匹林100 mg/d,连用7 d。2组病人均予胰岛素或口服降糖药积极控制好血糖,监测并适度调控血压,常规使用他汀类药物,根据不同个体酌情予以脱水,并给予改善循环、脑保护等治疗。观察治疗前后2组患者血小板参数及N IHSS评分。2组均于治疗后7 d复查头颅CT或M RI。

1.3 统计学方法 采用SPSS 15.0统计分析软件,计量资料以均值±标准差(±s)表示,组间比较采用t检验,计数资料进行χ2检验。

2 结果

表1 2组患者基线资料比较

表2 2组治疗前血小板参数比较 (±s)

表2 2组治疗前血小板参数比较 (±s)

注：PLT：血小板计数,MPV：平均血小板体积,PDW：血小板体积分布宽度,P-LCR：大血小板比例,治疗前比较无明显差异(P＞0.05)

组 别 n PLT(×109/L)MPV(fL) PDW(fL) P-LCR联合治疗组 37 157.3±35.8 14.9±1.9 19.5±3.5 0.439±0.068阿司匹林组 35 160.437±0.071 P值 0.673 0.640 0.648 0.903.8±34.3 15.1±1.7 19.9±3.9 0

表3 2组治疗后血小板参数比较 (±s)

表3 2组治疗后血小板参数比较 (±s)

注：治疗后比较 PLT无明显改变(P＞0.05),MPV、PDW、P-LCR均明显降低(P＜0.05),其中联合治疗组降低比阿司匹林组更明显(P＞0.05)

组 别 n PLT(×109/L)MPV(fL) PDW(fL) P-LCR联合治疗组 37 154.5±33.5 9.3±1.6 11.5±2.8 0.295±0.064阿司匹林组 35 156.349±0.069 P值 0.775 0.000 0.0061 0.001.8±34.8 11.6±1.8 13.5±3.2 0

2组患者基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。治疗前后2组血小板参数比较,见表2～3。

2组患者神经功能缺损(N IHSS)评分比较,见表4。结果显示,联合治疗组较阿司匹林组神经功能缺损评分改善更明显(P＜0.05)。

表4 2组治疗前后N IHSS比较 (±s)

表4 2组治疗前后N IHSS比较 (±s)

注：治疗前2组比较,P＞0.05;治疗后2组比较,P＜0.05

组 别 n 治疗前 治疗后联合治疗组 37 13.14±5.21 7.13±4.23阿司匹林组 35 12.96±4.19 P值 0.8167 0.0057.86±4.99 9

不良反应：联合治疗组出现恶心、呕吐 2例,皮肤、牙龈出血1例,无发生消化道出血。阿司匹林组出现恶心、呕吐1例,皮肤、牙龈出血2例,无发生消化道出血。2组均无脑出血及严重出血事件发生。

3 讨论

糖尿病是脑梗死的重要危险因素之一,糖尿病并发急性脑梗死的发病率较高。据中华医学会糖尿病学分会糖尿病慢性并发症调查组对全国住院糖尿病患者并发症的10 a回顾性调查分析显示,我国住院糖尿病病人的脑血管并发症总患病率达12.2%,而且以缺血性病变为主[2]。糖尿病患者由于糖、脂、蛋白质等代谢紊乱引起脑内大、中、小等血管动脉粥样硬化。动脉粥样硬化的血栓形成所导致的急性心脑血管事件是血管原有的病理疾病所引发的一系列复杂炎症反应的结果,主要表现为血小板在粥样斑块部位的聚集,局部血栓形成及血栓和斑块脱落阻塞远端,导致远端的血液循环障碍,血小板在此过程中起着重要作用[3]。相关研究显示[4-5],糖尿病脑梗死患者血小板活化水平明显增高。合并脑梗死与健康者比较血小板计数(PLT)差异不明显,但MPV、PDW及P-LCR较健康者明显增大[6]。这种体积与形态扩大的PLT,血小板黏附率(PAdR)明显增强,说明脑梗死患者的PLT消耗增加,生存期缩短,代谢加强,新生的PLT体积大,分布宽度增大,黏附功能,凝血功能增强,更易使血栓形成加速及扩大[7]。

目前,急性脑梗死临床上的首选治疗方法是溶栓治疗,但在实际工作中,由于溶栓适应证及禁忌证的严格限制,能够早期接受静脉溶栓的病人很少。我国现状相当严峻,对参加“十一五”科技支撑计划课题且开展溶栓治疗的一百多家医院的调查显示,约13%的患者在发病3 h内就诊,而这部分患者中仅7%得到溶栓治疗(不足1%)。所以,对无法进行溶栓的急性脑梗死患者,抗血小板治疗显得非常重要。阿司匹林和氯吡格雷能分别阻断血栓素A2(thromboxane A2,TXA2)、二磷酸腺苷(adenosine diphosphate,ADP)受体生成,两药合用不仅能同时阻断TXA2和ADP诱导的血小板活化过程,还能减少胶原诱导的血小板活化[8]。另外,有文献报道[9-10],氯吡格雷和阿司匹林两药均可减轻内膜增生,缩小动脉粥样硬化斑块面积,改变动脉粥样硬化斑块的组成成分,使斑块内巨噬细胞阳性细胞和CD+4减少,而构成纤维帽并合成胶原的平滑肌细胞数量增加,使斑块趋于稳定,而且两药联用作用增强。可见,两药合用除了能通过多种途径抑制血小板活化,进一步减少血栓形成外,还可能与更为显著地抑制动脉硬化斑块进展有关。

本组资料显示,治疗后2组患者反映血小板凝血功能增强的MPV、PW T和P-LCR三项指标均明显降低,差异有统计学意义(P＜0.05),联合治疗组降低更加明显,差异有统计学意义(P＜0.05),证实联合抗血小板治疗能更大程度抑制血小板活化。治疗前2组患者N IHSS评分无明显差异(P＞0.05),治疗后2组患者N IHSS评分较治疗前均有减少,差异有统计学意义(P＜0.05),而联合治疗组较阿司匹林组减少更明显,差异有统计学意义(P＜0.05),证实糖尿病急性脑梗死患者急性期短期联合应用氯吡格雷和肠溶阿司匹林抗血小板治疗,可明显提高临床疗效,且优于单用阿司匹林,无明显不良反应,更无脑出血等严重并发症,值得临床推广应用。

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1673-5110(2011)09-0031-02

(收稿2011-04-02)