围术期预防性应用抗菌药物调查分析

买买提艾力·努尔买买提，阿依古丽·斯迪克，古力娜·达吾提，吐尔洪·阿西木(.新疆自治区维吾尔医医院药剂科，乌鲁木齐 830049;.乌鲁木齐市妇幼保健医院，乌鲁木齐 830000)

抗菌药物已经成为目前临床应用最广泛的药物之一，无论是在治疗还是在预防感染性疾病方面，均发挥了非常重要的作用。此类药物挽救患者生命的同时，也出现了由于不合理应用导致的不良后果，因此抗菌药物的合理性是医务工作者非常不可忽略的问题。如导致不良反应增多，耐药性菌株的增加，甚至治疗失败及卫生资源的浪费等。目前外科围术期抗菌药物的预防应用已经常规，其中也存在着相当多的不合理用药问题，为了了解我院围术期预防性使用抗菌药物的情况及其合理性，现对116份出院手术病历的抗菌药物使用情况进行调查分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2009年1月—2009年10月手术病历。

1.2 统计方法

采用回顾性调查研究，116份病历进行统计分析患者的基本情况(性别、年龄、住院时间、住院科别)、手术信息(切口类型、手术持续时间)、抗菌药物使用情况(药物类别、给药频率、用药时间、联合用药指证)，手术科室分布及抗菌药物费用情况等信息填入统计表，根据《抗菌药物临床应用指导原则》［1］进行抗菌药物使用合理性评价。

2 结果

2.1 预防性使用抗菌药物患者的一般情况

116例预防性使用抗菌药物患者中，男性57例，女性59例，年龄最小者5周岁，最大者82周岁，平均年龄31.5岁。

2.2 手术类型及临床科室分布情况

116份病历中，清洁(Ⅰ类切口)手术病历为 64例(55.2%)，包括手术:甲状腺术、乳腺手术、周围血管外科术、腹外疝手术、一般骨科手术和妇科术等;清洁-污染(Ⅱ类)手术病历为52例(44.8%)，包括手术:阑尾术、肝胆系统术、骨科内固定术和剖宫产等。治疗性抗菌药物(手术前已有感染存在的病历)11份，占总病历的9.2%，预防性使用抗菌药物者105份，占总病历的90.8%。普外科和骨科病历将近81%，具体分布见表1。

2.3 预防用药时机与使用持续时间

116例预防性使用抗菌药物者，术前用药不合理，术后用药时间较长。手术前预防用药时间≤2 h者有28例，占24.1%;用药时间＞2 h者有19例，占 16.4%;未用预防用药者有69例，占59.5%;手术中未追加抗菌药物。手术后使用抗菌药物时间分别为:≤24 h 1例、24～48 h 6例、48 h～3 d 29例(25.0%)、3～7 d的病历 65例(56.0%)、＞7 d的病历 15例(12.9%)。116例病历中，平均住院天数12.4 d，其中清洁(Ⅰ类)手术11.3 d，清洁-污染(Ⅱ类)手术13.5 d。用药时间见表2。

表1 手术病历分布的相关科室Tab 1 Surgical medical records distribution-related departments

表2 术前、术后预防用药时间Tab 2 Pre-and postoperative medication time of antibacterials

2.4 预防性使用抗菌药物的药品类别、使用频次及给药途径

预防性使用抗菌药物共涉及19个药品，使用频次共206次。其中头孢菌素类最多，其次是青霉素类。使用次数排名前5位的抗菌药物分别为头孢噻肟钠45次、青霉素钠33次、氨苄西林/丙磺舒31次、头孢他定19次、克林霉素磷酸酯11次，前5位抗菌药物使用次数占总是用次数的67.5%。其中静脉滴注给药有167次，占81.1%;其次口服给药，共有31次，占15.0%;此外，还有外用8次，占3.9%，具体见表3。

表3 围术期预防性使用抗菌药物的药品类别Tab 3 Categories of prophylactic antibacterials used perioperatively

2.5 预防性使用抗菌药物的费用情况

116例预防性使用抗菌药物患者抗菌药物最低费用为5.71元，最高费用为 1443.86元，平均每例总药费用为844.8元，平均每例抗菌药物费为272.2元。抗菌药物费为500元以下的占83.6%，具体情况见表4。

表4 预防性使用抗菌药物费用情况Tab 4 Costs of prophylactic antibacterials

2.6 预防性使用抗菌药物的联合用药情况

116例预防性使用抗菌药物病历中，72例是单药使用，占62.1%，44例为两药联用，占37.9%。44个联合用药病例当中有27例(占61.4%)没有联合用药指征。此外，39例合理，占88.6%;5例不合理，占11.4%，具体见表5。

表5 预防性使用抗菌药物的联合用药情况Tab 5 Combined use of prophylactic antibacterials

3 讨论

3.1 预防使用抗菌药物时机不当及用药时间过长

抗菌药物预防应用的正确使用是由有效控制潜在感染发生的关键，《抗菌药物临床应用指导原则》指出:应在术前0.5～2 h内给药或麻醉前给药(除剖宫产分娩手术外)，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵细菌的有效抗菌药物浓度。本次调查中69病例(59.5%)手术后回病房才开始使用预防用药，此时细菌有可能已侵入组织并开始繁殖。这说明用药时机不恰当或者不合理。

但我院术后用药时间较长的问题很严重，根据《外科手术预防用药基本原则》抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，Ⅰ类(清洁)手术和Ⅱ类(清洁-污染)手术总的预防时间不超过24 h，必要时可延长48 h。我院围术期调查中发现预防使用抗菌药物病历中，平均累计使用抗菌药物天数为5.7 d，病历术后用药时间0～48 h之内的7例，占6.0%，≥48 h的109例，占94.0%，说明94.0%病历用药时间不合理。如Ⅰ类(清洁)手术，用药时间达到13 d，Ⅱ类(清洁-污染)手术，用药时间长达23 d。从此可以看出，许多医生对预防性使用抗菌药物的意识不太清楚或不强。

3.2 抗菌药物选择与用药剂量不合理

预防性使用抗菌药物时应根据手术野可能存在的污染菌种类选择具有相应抗菌谱的品种。一般来说，第1代或第2代头孢菌素已能满足多数手术的需要。但本次调查中第3代头孢菌素和第4代氟喹诺酮类档次过高的抗菌药物预防用药的常规药。第3代头孢菌素类使用率达到67.2%，头孢噻肟钠、头孢曲松钠、头孢哌酮、头孢他定等第3代头孢菌素预防用药较多，手术切口部位感染主要是由革兰阳性球菌引起，而第3代头孢菌素是对革兰阴性杆菌作用强的广谱抗菌药物，不宜作为围术期常规预防使用抗菌药物。另一个选用不恰当的问题，氟喹诺酮类(11.2%)卫生部于2008年3月24日印发的《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》中明确规定:除泌尿系统以外，不得作为其他系统的外科围术期预防用药。如静脉高位结扎手术使用加替沙星注射液(第4代氟喹诺酮类)0.2 g，bid，静脉滴注10 d。还有存在的一个问题是:用药剂量的过大、换药频繁。比如乳腺乳管切除手术使用先使用头孢噻肟钠2 g，bid，静脉滴注15 d，然后使用头孢他啶3 g，qd，静脉滴注10 d，最后出院时给23 d的氨苄西林/丙磺舒胶囊，总共给48 d的抗菌药物。用药剂量相当于它们各自用于重度感染的剂量。

3.3 联合用药分析

由表5可见，在116例预防性使用抗菌药物联合用药的44例，占37.9%，其中，不合理联用5例，27例(61.4%)属无指征联合用药。β-内酰胺类为繁殖期杀菌剂，氨基糖苷类为静止期杀菌剂，二者联用常可获得协同作用，但是增加肾毒性、耳毒性不良反应。氟喹诺酮类为杀菌剂与 β-内酰胺类联用，由于作用机制不同，可也获得累加或协同作用。目前认为作用机制或作用方式相同的抗菌药物联用，竞争同一靶位出现拮抗现象而且增加毒性反应或诱导灭活酶的产生，如头孢菌素类+青霉素类联用(同属β-内酰胺类)。氟喹诺酮类 +氨基糖苷类，这种联用抗菌效果增加，但药物不良反应同时增加，特别是肾毒性增加，非严重感染不宜联用。抗菌药物联合应用要有明确的指征，单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。无指征联合用药不但增加医药资源浪费，引起药品不良反应增多，也可能促使耐药菌株增加。从这次调查中发现我院抗菌药物临床联合应用绝大多数是合理的，但也发现少数病历存在不合理联用情况，没有联合指征用药很严重。

4 改善措施

通过调查分析得知，我院围术期预防用药存在不合理用药的问题，为了有效地解决上述问题，采取如下几个措施:医院相关负责部门对抗菌药物合理用药方面应加大《抗菌药物临床应用指导原则》及相关的规章制度执行的措施和力度，全面支持临床药学部门的工作。同时，医疗机构也应把抗菌药物的合理使用纳入科室质量和综合目标管理考核体系，追踪到相关医护人员的责任。除此之外，对医师对药效学、药动学及对药品滥用的危害性认识不足，通过院内培训、外院参观及继续教育等方式培训，提高临床医师的合理用药知识，加强医德医风建设，促进抗菌药物合理使用，真正实现药物使用安全、有效、经济、合理。

［1］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285号.

［2］ 陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学［M］.第16版.北京:人民卫生出版社，2007.

［3］ 姜彩娥，李春平，张雪莹.352例围手术期患者抗菌药物使用分析［J］.医药导报，2009，28(11):1511.

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