5种清洁手术预防性应用抗菌药物调查分析

黄道秋，薛 梅(重庆三峡中心医院药剂科，重庆 404000)

外科围术期使用抗菌药物对预防术后感染具有十分重要的作用，但目前其滥用现象相当普遍。为了解某院围术期使用抗菌药物的合理性，笔者对某三甲医院153例5种清洁手术患者预防应用抗菌药物进行统计分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机抽取某三甲医院2009年6月—2009年12月普外科、肝胆科、骨科出院病历153份。

1.2 调查内容

设计统一调查表，内容包括患者的年龄、性别、诊断、住院天数，有无基础疾病及感染的高危因素和术前、术中、术后抗菌药物的使用情况，包括药名、给药途径、给药剂量及疗程、体温、血象等辅助检查。

1.3 评价标准

参照我国卫生部发布的《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发［2004］285号(以下简称指导原则)、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发［2009］38号文件、相关文献及药品说明书进行使用合理性的判断。

2 结果

2.1 一般情况

153例手术患者，甲状腺术38例，脾切除术34例，乳腺手术31例。闭合性骨折术31例，腹外疝术19例。153例手术患者，男 70例，女83例，年龄5～84岁，住院时间 1～62 d，手术时间0.5～6 h。153例手术患者在围术期100%使用了抗菌药物，详见表1。

2.2 使用抗菌药物的种类及频次

153例手术患者共使用抗菌药物4类21种，共224频次，按使用频次的多少依次为头孢菌素类、青霉素类、硝基咪唑类、氟喹诺酮类，详见表2。

2.2.1 脾切除术:34例脾切除术患者，使用抗菌药物62频次，使用频次最高的为硝基咪唑类，占45.2%，常用品种为奥硝唑、甲硝唑;其次为头孢菌素类，占37.1%，常用品种为头孢甲肟、头孢唑啉、头孢呋辛，其中3例患者使用了第4代头孢菌素头孢吡肟;青霉素类占17.7%，其主要品种为美洛西林/舒巴坦。

2.2.2 甲状腺术:38例甲状腺术患者，使用抗菌药物46频次，使用频率最高的为青霉素类，占43.5%，常用品种有美洛西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸钾、青霉素 G;其次为头孢菌素类，占39.1%，常用品种为头孢呋辛、头孢曲松;氟喹诺酮类占17.4%，常用品种为左氧氟沙星及氟罗沙星。

表1 手术患者的一般情况Tab 1 General condition of surgical patients

表2 5种清洁手术患者各类抗菌药物的使用频次Tab 2 Use frequency of different categories of antibiotics for patients with 5 kinds of aseptic operations

2.2.3 乳腺术及腹外疝术:31例乳腺术患者，使用抗菌药物37频次，头孢菌素类、青霉素类、氟喹诺酮类分别占46.0%、37.8%、16.2%;19例腹外疝手术患者，共用抗菌药物25频次，依次使用上述类别的抗菌药物分别占44.0%、32.0%及12.0%，硝基咪唑类占12.0%。两种手术患者使用频次较高的品种均为头孢呋辛、美洛西林/舒巴坦、左氧氟沙星等。

2.2.4 闭合性骨折术:31例闭合性骨折术患者，使用抗菌药物54频次，头孢菌素类、氟喹诺酮类、硝基咪唑类、青霉素类分别占 50.0%、25.9%、16.7%、7.4%。

2.3 抗菌药物的联用

抗菌药物的联用及品种更换:在153例手术患者中，单一用药78例，占51.0%，二联用药71例，占46.4%，三药联用4例，占2.6%。更换抗菌药物品种的有8例，占5.2%。5种清洁手术抗菌药物联用的百分比及联用方式见表3。

表3 5种清洁手术抗菌药物的联用情况Tab 3 Combination of antibacterials for 5 kinds of aseptic operations

2.4 抗菌药物的给药方式

153例手术患者，100%采取静脉滴注给药，97.4%的患者给药剂量未超过药品说明书中常规的用量，超剂量使用的有4例，占2.6%，每日给药次数不合理的有13例，占8.5%。

2.5 抗菌药物的使用时机与疗程

153例患者术前 ＞2 h给药者8例，占5.2%，术前0.5～2 h内给药者10例，占6.5%，术后给药者135例，占88.2%;术后1～2 d停药的17例，3～7 d停药的130例，7～15 d停药的6例，见表4。

表4 抗菌药物的使用时机及疗程Tab 4 Administration occasion and course of treatment of antibacterials

3 讨论

3.1 预防用药应掌握指征

围术期预防性使用抗菌药物的目的在于防止细菌入侵伤口或进入血液循环而发生继发感染，对一般清洁手术应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，大多不需使用抗菌药物，只有在手术范围大，时间长或手术涉及重要脏器，异物植入，患者有感染的高危因素如高龄、糖尿病、恶性肿瘤等才考虑预防用药。31例闭合性骨折术患者，18例行髋关节置换术，13例行切开复位内固定术，均有异物植入;脾脏是重要的免疫器官，脾切除后导致患者免疫功能降低，易并发感染和出血，爆发性感染的机会显著增加［1］，故此次调查的所有闭合性骨折术及脾切除术患者均有预防性使用抗菌药物的指征。本次调查的153例患者100%应用了抗菌药物，其中具有高危因素及相关适应证具有预防性应用抗菌药物指征的患者共有80例，占52.3%，而47.4%的患者没有使用抗菌药物的指征，有些手术范围窄，手术时间＜1 h的乳腺良性瘤切除术，甲状腺部分切除术，疝修补术等均应用了抗菌药物，明显存在预防用药指征掌握不严，用药范围扩大的现象，这样做不仅易使细菌产生耐药性，而且增加了患者的经济负担。

3.2 抗菌药物品种的选择要合适

抗菌药物的预防应用是杀灭手术切口可能的污染菌，原则上选择广谱，有效的杀菌剂而非抑菌剂，并兼顾安全价廉，头孢菌素是最符合上述条件的［2］。根据卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题通知中发布的常见手术预防用抗菌药物表［3］，对甲状腺手术、乳腺手术、腹外疝手术的预防用药推荐使用第1代头孢菌素，首选头孢唑林或头孢拉定。本次调查的甲状腺手术、乳腺手术、腹外疝手术共88例，其中使用第1代头孢菌素的只有7例，占8.0%，使用第2、3、4代头孢菌素39例，占44.3%，这3种手术切口可能的污染菌以金黄色葡萄球菌等革兰阳性菌为主，应首选对革兰阳性菌作用较强的第1代头孢菌素，而第2、3代头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌活性低于第1代头孢菌素，1例无预防用药指征的甲状腺手术患者，采用头孢吡肟预防感染，头孢吡肟属于第4代头孢菌素，其特点是抗菌活性高，对 β-内酰胺酶稳定，价格较高，用来预防以葡萄球菌为主的感染，明显不合理，给患者增加了经济负担;使用青霉素类42例，占47.7%，选用的青霉素类主要为抗铜绿假单胞的药物，选用档次过高，造成医药资源的浪费。骨科手术主要感染的病原菌是葡萄球菌［4］，预防用药提倡使用第1、2代头孢菌素［3］，本次调查41.9%骨折术患者，选用了第1、2代头孢菌素，是合理的，选用第3代头孢菌素的占45.2%，第3代头孢菌素对清洁手术切口常见的致病菌与第1代相比并不具优势，且费用较高。还有少数病例选药的起点较高，并且毫无根据的频繁换药，如1名甲状腺瘤切除术患者，体温、血象均正常，在使用美洛西林/舒巴坦1 d后，更换成头孢西丁使用1 d，阿莫西林氟氯西林使用1 d，如此频繁换药，使药物维持有效血药浓度过短，细菌易产生耐性。

3.3 联合用药要合理

联合用药宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物，只有在病原菌尚未查明的严重感染，单一抗菌药物不能控制的重症感染、需氧菌及厌氧菌混合感染，需长程治疗而减少毒性反应者才具有联合用药指征。清洁手术一般以单种抗菌药物预防应用，不主张联合用药［5］，而本次调查的153例手术患者，两种抗菌药物联用占46.4%，3种抗菌药物联用占2.6%，有10多例单纯甲状腺手术及乳腺手术患者，采用青霉素类或第2、3代头孢菌素类与氟喹诺酮类联用，这两类抗菌药物均为广谱抗菌药物，联合应用抗菌谱重叠，用于预防清洁切口感染是不合理的。氟喹诺酮在国内滥用现象严重，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜作预防用药，除非药物敏感试验证明有效［2］。2009年3月，卫生部发布通知，要严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围术期的预防用药［3］。3种抗菌药物联用仅适用于个别情况，预防感染，只有在可能存在混合感染的机会下，方可联用，一般用二联即可，三联、四联并无必要［6］。本次调查发现有1位65岁伴乙型糖尿病疝修补术患者，其预防用药方案为头孢替唑、左氧氟沙星、甲硝唑三药联用，另1位63岁行髋关节置换术的患者，采取的是头孢甲肟、氟罗沙星、替硝唑三药联用，均属过度用药，且联合用药的品种愈多，其不良反应的发生率愈高。

3.4 给药方式要科学

围术期给药应采取静脉给药，20～30 min内滴完，不宜用大量输液稀释后慢慢滴入，否则达不到有效浓度［2］。本次调查的153例手术患者，全部采取静脉滴注方式给药，是合理的，但其中有少数患者存在用量偏大的现象，如有两名患者分别行乳腺纤维瘤切除术及脾切除术，术前、术后的体温、血象均正常，也无易感因素存在，医生给予的预防用药方案分别为头孢美唑1次3 g，bid，静脉滴注(其说明书推荐的常用量为每日1～2 g，分两次静脉滴注)，头孢呋辛钠 1次 3 g，bid，静脉滴注(其说明书推荐的常用量为1次0.75～1.5 g，tid)。本次调查有13例患者在使用青霉素G及头孢美唑等半衰期较短的β-内酰胺类抗菌药物采用了1日1次的给药方法，β-内酰胺类属于时间依赖性抗菌药物，半衰期较短的应采取1日多次的给药方法，否则体内不能维持有效的血药浓度，不但影响杀菌效果，且易诱发细菌产生耐药性。

3.5 给药时机要恰当

指导原则中强调，对接受清洁手术者，在术前0.5～2 h给药或麻醉开始时给药，如果手术时间 ＞3 h或失血量 ＞1500 mL，可在手术中给予第2剂，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，总的预防用药时间 ＜24 h，个别情况可延长48 h，手术时间较短(＜2 h)的清洁手术，术前用药1次即可［7］。本次调查的 153例患者，术前0.5～2 h内给药者仅占6.5%，88.2%的患者是术后给药，错过了给药的最佳时机。最佳的给药时机应该是在术前0.5～2 h或麻醉开始时，这时给药才能保证在细菌污染前组织内达有效的杀菌浓度，才能有效预防医院感染的发生。本次调查显示，153例手术患者中2 d内停药的仅占11.1%，85%的患者3～7 d才停药，疗程最长的为15 d，明显存在用药时间过长的现象。国内外研究表明［8-10］:手术后继续应用抗菌药物数次或数天，并不能降低手术后的感染率，48 h未感染的切口再继续应用抗菌药物已属无效，过长时间应用易产生耐药性，可能诱发难以控制的感染。

通过此次调查发现，该院清洁手术围术期预防用药存在指征掌握不严，品种选择欠妥，给药时机不恰当，术后用药时间过长等不合理现象，已引起了该院监管部门的高度重视，现已相继出台了一系列措施，从医院管理入手，切实加强抗菌药物合理使用管理，建立健全抗菌药物使用管理制度，医院先后制订了抗菌药物临床应用的预警制度，抗菌药物分级管理制度，外科手术抗菌药物预防使用管理规范，清洁手术预防使用抗菌药物的管理规范，定期对全院医务人员进行相关知识培训，临床药师每月跟踪抽查全院清洁手术病例，对其用药合理性进行评价，并在院情通报会上进行点评，每季度组织专家组对全院抗菌药物合理使用抽查评价，并将评价结果纳入医疗质量和综合目标管理考核体系，其不规范行为将逐步得到纠正。

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