带蒂胸大肌肌皮瓣修复口咽癌术后组织缺损

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(广西武鸣县人民医院,广西 武鸣 530100 E-mail：281202918@qq.com)

口咽癌发生部位深而隐蔽,易向舌根及咽侧壁侵犯,术后造成全舌、口底、咽侧壁复杂而大范围的组织缺损,必须同期修复以封闭口底及咽腔成形,尽可能恢复患者吞咽及语音功能。2002年1月～2010年3月我科应用带蒂胸大肌肌皮瓣对32例口咽癌根治术后组织缺损进行一期修复,效果满意,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例,男29例,女3例,年龄 47～73岁,病变均位于舌根及单侧咽侧壁黏膜,所有患者均排除远处转移。其中Ⅲ期患者5例,Ⅳ期患者27例。肿瘤TNM分期中,T3患者10例,T4患者22例。所有患者肿瘤均侵犯舌中线。为减少肿瘤负荷,降低肿瘤的活性及术中种植或转移,为手术根治创造条件,术前均行常规诱导化疗,未行术前放疗。

1.2 诱导化疗 CF加DDP加5-FU方案每一疗程为5天,具体如下：第 1天 20%甘露醇 250ml静脉快速滴注,DDP 100mg/m2加入2.5%NS 500ml静脉滴注,速尿20mg静脉注射。第 1～5天,每天CF 200mg/m2加入 5%GS 250ml静脉滴注(21滴/min),3h滴完,滴一半时加 5-FU 375mg/m2静脉注射。化疗后2～3天,复查血常规及肝肾功能正常后实施手术。

1.3 手术方法

1.3.1 舌颌颈联合治疗术 患者均行气管切开插管全麻,先行同侧根治性淋巴结清扫,对侧功能性淋巴结清扫,全舌、口底及咽侧壁肿物边缘1.0～1.5cm范围切除软组织,口底即下颌切牙舌侧保留少许正常组织,以便舌成形用。

1.3.2 带蒂胸大肌设计及切取 胸大肌肌皮瓣由胸大肌及其上的皮肤、皮下组织等组成,皮瓣定点为沿锁骨中点画一条垂直线,再由肩峰至剑突画一条线,两条相交点转向内下方的体表投影即为胸肩峰动脉、静脉走行[1],在乳头内侧、剑突上按舌体大小及咽侧壁缺损大小画出大于缺损面1～2cm的单蝶岛状肌皮瓣(见图1),这样沿标记切开皮肤、皮下组织至深筋膜显露胸大肌,自上而下从肋骨及肋间肌浅面掀起胸大肌及其附着的皮岛,认清胸肩峰动脉的胸肌支血管束,以血管束为轴,在肌肉两侧约2cm断开胸大肌形成肌肉血管蒂,向上翻转180°,通过锁骨下隧道(本组有9例使用断开锁骨内固定方法),蒂部用于覆盖颈部淋巴结根治性清扫后暴露的颈总动脉,岛状肌皮瓣用于修复口底、舌体,蝶形瓣修复咽部缺损。胸部创面行附加切口减张后直接拉拢缝合,颈部、胸部均安置负压引流管。

图1 皮瓣设计

2 结果

32例患者中,除1例部分皮瓣坏死,其余31例皮瓣均成活,4例带鼻饲管出院,28例能自行流质饮食,语音含糊,但基本能进行日常交流。

3 讨论

口咽癌是口腔癌术中最常见的恶性肿瘤,在经济欠发达地区多见,均因起病初期未进行及时有效的治疗,拖延了诊治,逐渐发展到双侧口底、舌根并累及咽部。最佳的治疗方案仍是以根治性手术为主的综合治疗方案。手术范围涉及舌骨以上包括口底、全舌体及咽壁黏膜组织,缺损范围大,若不能实施有效的即时重建术,将严重影响患者语言、咀嚼、吞咽功能及有术后感染的可能性。因创面大,目前进行该区域的可用肌皮瓣有颈阔肌肌皮瓣、腹直肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣、胸锁乳突肌肌皮瓣、斜方肌肌皮瓣,根据笔者临床经验认为：胸大肌肌皮瓣是理想的可造皮瓣,原因有：①胸大肌肌皮瓣位于胸廓的前上部,为扇形阔肌,血供来自胸峰动脉的胸肌支,三角肌支和腋动脉的胸肌支,胸肩峰动脉解剖较恒定,血管较粗大,血供可靠,抗感染力强;②可提供皮瓣面积大、蒂长,胸大肌下缘的较薄部分皮瓣可作为修复咽侧壁缺损组织部分,不至于术后臃肿,形成咽腔狭窄;③胸大肌肌蒂翻转时正好可覆盖根治性颈淋巴结清扫后裸露的颈部大血管,可减轻颈部凹陷畸形,恢复颈部丰满外貌同时更好地耐受该区域术后放疗[2]。

术后并发症：(1)窒息。①因口底组织广泛缺损,术后水肿严重,术前均先预行气管切开,以确保呼吸道流畅;②胸部创口均要放置负压管引流,以防术后术区积血积液;③皮瓣不宜过大,以免术后水肿,同时咬合损伤可加重水肿及皮瓣部分坏死。(2)吞咽功能障碍。口底诸肌群及舌根的大范围缺损,术后患者吞咽功能较差,因此在全舌切除时舌根部组织尽可能多保留,必要时有些患者可带鼻饲管出院。(3)皮瓣部分坏死。因为胸大肌肌皮瓣成活率较高,但在术中要注意几点：①若将胸大肌肌皮瓣从锁骨下穿过时,锁骨下隧道制备一定要足够宽松,可切开剥离锁骨内侧骨膜以减少张力,若不慎伤及锁骨下动静脉,应进行修补不宜断离、结扎;②若皮瓣过大,可行锁骨上跨越,近期该区域可出现臃肿,但肌蒂无神经支配后6～12个月肌蒂萎缩,畸形程度可减轻;③锁骨断开并以钛支架固定后出现内固定钉脱落现象,可能与患者过早局部负重有关,肌皮瓣引入口腔后,肌肉蒂在与颈部肌肉缝合固定时要注意保护好血供血管。本组有1例口腔段部分皮瓣坏死估计是缝扎中损伤血供血管有关。(4)口底颌下瘘。因下颌骨舌侧黏骨膜均已切除,皮瓣固定较难,可建议保留未被癌肿波及的黏骨膜或进行下颌骨方块性部分切除,以利于皮瓣与下唇黏膜紧密缝合。

带蒂胸大肌肌皮瓣在口咽癌中运用,扩大了癌肿切除范围,使手术更彻底,对于提高口咽癌治疗的治愈率和患者生存质量均非常有利。

[1]周树夏.手术学：口腔颌面外科卷[M].北京：人民军医出版社,1994：260-264.

[2]李劲松,陈伟良,潘朝斌,等.胸大肌岛状皮瓣一期整复口腔颌面部大型组织缺损[J].中华显微外科杂志,2004,2(1)：51-52.