化痰通腑醒脑液直肠滴注对脑出血患者颅高压的干预①

刘捷 许海生 张荣申 潘建胜 司玲珍 常卫东 郭丹泵

(洛阳钢铁集团公司医院 河南洛阳 471023)

脑出血起病急,病情重,致残率、病死率高。颅内压增高是脑出血急性期的主要表现之一,也是导致死亡或严重致残的主要原因。本院2008年4月至2010年4月采用中药化痰通腑醒脑液直肠滴注配合西药治疗脑出血39例,疗效满意,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

1.1.1 中医证候诊断标准 痰热腑实证:(1)主症:卒然昏仆,或烦躁,或恍惚,或不语,或神昏痰鸣,半身不遂,口舌歪斜,言语蹇涩,偏身感觉异常;(2)次症:头痛,恶心、呕吐,面色红赤,腹胀便秘,舌质红绛或紫黯,苔黄燥或黄厚腻,脉弦滑或数。

1.1.2 西医诊断标准 参照1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》[1]。

1.1.3 纳入标准 (1)年龄40～75岁;(2)发病不超过48h;(3)符合高血压性脑出血诊断标准;(4)CT检查确诊为脑出血;(5)有头痛、恶心、呕吐等颅内高压症状;(6)中医辨证属痰热腑实证;(7)行血肿清除术者,于术后第1天纳入。

1.1.4 排除标准 (1)外伤性脑内血肿及脑血管畸形、动脉瘤破裂所致的脑内血肿;小脑、脑干血肿;(2)有凝血机制障碍;合并有严重心肝肾疾病者;(3)合并有痔疮、肛裂、肛瘘等肛肠病患者;(4)重度昏迷、脑疝、呼吸循环衰竭或多脏器衰竭者;(5)中医辨证属非痰热腑实证者;(6)发病24h内死亡者;(7)未按规定用药者。

表1 2组治疗后颅内压疗效比较

表2 2组患者神经功能缺损比较

1.2 一般资料

2008年4月至2010年4月我院脑血管病科出血性脑卒中并符合纳入标准和排除标准的患者74例,分为治疗组和对照组。治疗组39例,男26例,女13例,平均年龄55.6岁;对照组35例,男19例,女16例,平均年龄56.3岁。2组患者年龄、性别、病程、出血部位,意识状态等经统计学处理,差别均无显著性意义,(P>0.05),具有可比性。

2 治疗方法和疗效观察

2.1 对照组

采用西医常规治疗,20%甘露醇125～250mL静滴,每6小时1次,速尿20～60mg,每6～12小时与甘露醇交替静注,给予吸氧,应用神经保护剂,维持水、电解质平衡,抗感染,防治应激性溃疡,控制血压、血糖,冰毯控制体温等对症治疗。

2.2 治疗组(直肠滴注组)

在对照组治疗基础上,以化痰通腑醒脑液(由人工牛黄、水牛角、石菖蒲、郁金、浙贝、鱼腥草、枳实、瓜蒌、大黄、代赭石、川牛膝、益母草、水蛭等组成,由本院制剂室制成混悬液,每瓶150mL)直肠滴注(使用前先加温至37℃左右)。患者左侧卧位,接一次性输液器,剪去针头,连接中号导尿管,涂少量石腊油,按照灌肠常规,将导管插入肛门内15～20cm左右,予以点滴,每分钟40～60滴左右,每次150mL,每日2次,连用7d。2组在治疗7d后进行颅内压评定,21d后进行神经功能缺损评定。

2.3 疗效评定

2.3.1 颅内压疗效评定标准 显效:神志清楚,无头痛、恶心、呕吐等颅内高压症状,双侧瞳孔等大等圆,直径正常,对光反射灵敏,颈部无抵抗感;有效:神志清楚或有轻度意识障碍,有轻度头痛、偶有恶心、呕吐等症状,生命体征平稳;无效:有明显意识障碍或有剧烈头痛、恶心、呕吐、视物模糊,瞳孔缩小或不等大,对光反射差或消失,眼底水肿,颈部抵抗感,生命体征不平稳。

2.3.2 神经功能缺损比较 基本痊愈:神经功能缺损程度评分改善91%～100%,病残程度为0级;显效:神经功能缺损程度评分改善46%～90%,病残程度1～3级;有效:神经功能缺损程度评分改善18%～45%;无效:神经功能缺损程度评分改善17%左右;恶化:神经功能缺损程度评分未改善或加重18%以上。显效=基本痊愈+显著进步。

3 结果

3.1 降低颅压疗效比较(表1)

3.2 神经功能缺损的比较(表2)

2组患者神经功能缺损改善的比较,经t检验,P<0.01,差异有显著性意义,治疗组患者神经功能缺损改善优于对照组。

4 讨论

颅内压增高是中、大量脑出血急性期主要的并发症,患者或因迅速发展的颅内高压致脑疝形成,压迫生命中枢,导致昏迷、呼吸与循环衰竭而死亡;或因颅内高压而继发肺部感染、高热而死亡;幸存的患者也多因颅内高压加重神经损害而严重致残。造成颅高压的原因除血肿的占位效应外,主要是脑组织的急性水肿。颅内高压治疗主要是微创锥颅清除颅内血肿,解除占位效应,应用甘露醇、速尿等脱水剂脱水,减轻脑水肿。中、大量脑出血患者往往有严重的意识障碍,痰多、高热、大便不通,属中医学”中风中脏腑”,并以阳闭证为主[4],病机特点为痰瘀热互结,表现为肝风、痰热、水浊、瘀血,壅塞脑窍[5],实质在于腑气不通[6～7]。痰热腑实,腑气不通成为此时病机的主要矛盾。腑以通为用,腑气通则痰热、水浊、瘀血,降。故治当泻热通腑、化痰开窍、活血利水。中、大量脑出血患者因颅内高压而多有昏迷、恶心、呕吐等,口服、鼻饲均有困难,当另辟蹊径,采取其它给药方式。直肠滴注,一方面增加胃肠动力,使肠中积粪排出,腹内压下降,气机通畅,从而引血下行,促进血肿吸收,减轻脑水肿,降低颅内压;又因“肺与大肠相表里”,直肠滴注的药物由相络属的经络上输于肺,“肺朝百脉,主治节”,从而将药物输布于全身,直达病所,达到治疗目的[8]。

化痰通腑醒脑液由人工牛黄、水牛角、石菖蒲、郁金、浙贝、鱼腥草、枳实、瓜蒌、大黄、代赭石、川牛膝、益母草、水蛭等组成;人工牛黄、石菖蒲、郁金能熄风豁痰、开窍醒神;水牛角能清脑中上冲之热血;浙贝、瓜蒌、大黄化痰通腑;代赭石、川牛膝、益母草、水蛭等活血利水,引血引水下行。诸药合用,共凑泻热通腑、活血利水的作用,使壅滞之血水得以迅速清泄,逆乱之气血得以纠正而神窍自明。

化痰通腑醒脑液直肠滴注对降低颅内压疗效显著,神经功能缺损的改善也明显优于对照组。临床研究提示,化痰通腑醒脑液直肠滴注是改善脑出血急性期颅内压的有效方法,值得进一步的探讨,其作用机理有待于进一步研究。

[1]全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[J].中华神经科杂志,1996,29(6):381～383.

[2]Lee K R,Keep N,Kim S,et al.Mechanisms of edema forma-tion after intracerebral hemorrhage effects of thrombin oncerebral blood flow,bloodbrain barrier permeability and cell survival in a rat model[J].J Neurosurg,1997(86):272～278.

[3]王海滨,李莉,王洪真,等.降颅压合剂直肠滴注配合西药治疗重症中风30例临床观察[J].山西中医,2002,18(5):45～46.

[4]刘茂才,黄燕,杜宝新,等.中西医结合综合救治201例高血压性中、大量脑出血临床研究[J].广州中医药大学学报,2001,18(1):13～19.

[5]洪秀珍,刘学武.天麻钩藤饮加减治疗出血性脑卒中64例[J].现代中医药,2004,2:17～18.

[6]曾锦旗,黎杏群,潘雷.10年来中医药治疗出血性中风的进展[J].中医研究,2000,13(2):54～57.

[7]冯敏华,刘慰祖.通腑活血法治疗急性脑出血的临床研究概况[J].上海中医药杂志,2002,36(4):41～43.

[8]余尚贞,石青,艾立新,等.冰黄五苓液直肠滴注对急性脑出血患者内皮素水平的影响[J].中医杂志,2006,47(5):363～364.