颈丛麻醉与颈部硬膜外麻醉在甲状腺手术中应用比较

王卫民

(怀化医学高等专科学校附属医院暨怀化市第三人民医院麻醉科 湖南怀化 418000)

甲状腺手术是治疗甲状腺功能亢进以及甲状腺肿瘤的常用手段。由于甲状腺的生理病理特征,与气管临近,血液循环比较丰富。因此在手术过程中为了不伤及喉返神经,往往要求患者在手术过程中保持清醒,对于不存在呼吸道压迫和甲状腺功能亢进的患者,临床上一般多采用颈部硬膜外麻醉和颈丛神经麻醉。本文对近几年来本院采用颈丛麻醉和颈部硬膜外麻醉实施甲状腺手术的临床效果进行比较总结,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本实验所选择的60例对象,均来自我院2007年5月至2010年8月均需进行甲状腺手术的患者,ASA分级均为Ⅰ～Ⅱ级,男性26例,女性34例,年龄范围为18～68岁,平均年龄为39.6岁。病例诊断:甲状腺功能亢进者10例,甲状腺腺肿患者11例,单纯性甲状腺瘤39例。随机将60例患者分为2组:即Ⅰ颈丛麻醉组和Ⅱ颈部硬膜外麻醉组,2组患者均无明显呼吸系统,循环系统及肝、肾等主要脏器的器质性病变,2组患者年龄及体质特征均不存在显著差异。

1.2 麻醉方法

Ⅰ组28例,采用采用双颈浅加单侧颈深[三点法]阻滞:其中1点以颈外静脉与胸锁乳突肌后缘的交点向外旁开0.5cm为穿刺点垂直进针,相当颈椎4横突处,抵骨质感后稍退针回抽无血液和脑脊液,即在此注入麻药1%利多卡因+0.375%布比卡因混合液5mL;2点在胸锁乳突肌后缘乳突下一横指[相当C2横突],3点在1点与2点连线中点处[相当C3横突],2点与3点穿刺方法同1点,各注入上述麻药3mL,然后进行双侧颈浅丛阻滞,即在颈外静脉与胸锁乳突肌后缘的交叉点向外旁开0.5cm处进针至皮下后有透纸落空感后双侧各注入麻药4～5mL。Ⅱ组32例采用颈部硬膜外麻醉:选择C4～5硬膜外进行穿刺,向头端置入硬膜外导管3cm,确认没有误入血管和蛛网膜下腔阻滞征象后,硬膜外腔推注局麻药[2%利多卡因10mL+0.75%布比卡因5mL+生理盐水5mL组成的混合液],一般总量在8～12mL,麻醉平稳起效后即可手术。2组患者麻药配方中我们常规加入1/200000的肾上腺素,高血压患者尽量不加或少加。所有麻醉全术中常规吸氧,监测心电图、血压、脉搏、呼吸及SPO2,并做好辅助呼吸和心肺复苏准备。

表1 颈丛麻醉与颈部硬膜外麻醉4个阶段收缩压、舒张压、心率、呼吸、SPO2观察比较(±s)

表1 颈丛麻醉与颈部硬膜外麻醉4个阶段收缩压、舒张压、心率、呼吸、SPO2观察比较(±s)

?

表2 颈丛麻醉与颈部硬膜外麻醉麻醉效果与术中麻醉引起的声嘶[例(%)]

1.3 检测指标

对2组患者麻醉前、切皮、分上极及手术完成4个阶段的血压、心率、呼吸、SPO2的变化,术中麻醉引起声嘶的发生情况以及麻醉效果进行观察。麻醉效果我们分好、一般、差来区分。其中好指麻醉较完善,患者能很好配合手术进行,术中无明显不适和疼痛。一般指麻醉阻滞不很全,患者感觉疼痛但尚能忍受,术中需要加用强化麻醉患者才能较好配合进行手术,可能伴随其他不适感,差指手术中明显疼痛或伴其它不适,患者很难忍受,加用强化麻醉都不能进行手术,需要再次麻醉或改变麻醉方式。

1.4 统计方法

应用SPSS 13.0软件包,对于血压、心率、呼吸、SPO2统计采用方差进行统计学分析;麻醉效果的比较采用秩和检验。实验结果以均数标准差(±s)表示。

2 结果(表1,2)

从上表1可以看出2组收缩压在麻醉后都增高,麻醉前后存在显著差异(P<0.05),但2组之间无显著差异(P>0.05),Ⅰ组舒张压在麻醉前后有显著差异(P<0.05),Ⅱ组舒张压在麻醉前后无显著差异(P>0.05)。SPO2、呼吸在麻醉前后及2组之间无明显差异。2组心率在分甲状腺上极时与其他时间有显著差异(P<0.05),2组间也存在显著差异,表2可看出Ⅰ组声嘶发生率较高,Ⅱ组效果好的比率明显高于Ⅰ组,有统计学差异(P<0.05)。2组中效果差的比率无明显差别。在实际工作中,由于各麻醉师水平不同以及病人体质差异等原因,颈从麻醉时可能引起膈神经麻醉病人出现胸闷,呼吸困难,喉返神经阻滞出现声嘶,颈硬膜外麻碰到穿刺困难而放弃此中麻醉,凡出现各类情况都可酌情处理。

3 结语

目前,对于甲状腺手术可采用的麻醉方式,包括局麻,颈丛、高位硬膜外阻滞或全身麻醉[2],全身麻醉虽然能够提供安全、无痛,良好的手术条件,但其存在手术过程中患者不能发音,不能明确判断手术过程中分离喉返神经是否损伤。颈丛阻滞麻醉和颈部硬膜外麻醉共同的优点则是,在手术过程中患者处于清醒状态,医生在切除紧邻神经的组织时可先钳夹该部位,嘱患者发声或吞咽,观察有无异常,在很大程度上减少对神经的损伤。

近年来,实施甲状腺手术因采用颈丛麻醉操作简单,用药剂量小,麻醉效果尚属满意,因此采用颈丛阻滞麻醉实施甲状腺手术仍是临床上使用较为广泛的麻醉方式。但由于此神经阻滞方法存在的缺陷以及患者自身的个体差异,在颈丛麻醉中时常会合并各种并发症,其中以心血管系统和呼吸功能方面的并发症最为常见。其主要原因是甲状腺除受颈丛神经支配外,其上极还受喉上神经支配[3]并且甲状腺外邻迷走神经和交感神经干与喉返神经相邻,因此,即使颈丛阻滞麻醉非常完全,在手术过程中处理甲状腺上极时,患者大都会产生不适。并且颈从麻醉由于麻药可能浸润到喉返神经或喉上神经,易引起声嘶。在我们临床的手术过程中发现,颈丛阻滞麻醉和颈部硬膜外麻醉组患者的血压均较麻醉前有所升高,可能与麻药中加用肾上腺素及术中牵拉相关,但颈部硬膜外麻醉组仅收缩压与麻醉前相比有差异(P<0.05),颈丛阻滞麻醉组舒张压,收缩压与麻醉前比较,存在显著差异(P<0.05),进一步证明了颈丛阻滞手术牵拉时会引起循环系统明显反映。采用硬膜外阻滞麻醉对循环系统影响相对较轻,这与硬膜外阻滞可抑制交感神经有关[4]。

颈部硬膜外麻醉虽然存在操作困难、风险大特点,但根据我们的临床实践认为,只要麻醉医生在麻醉过程中谨慎、仔细认真地进行操作和管理,颈部硬膜外麻醉也不失为甲状腺手术时一种不错的麻醉选择,值得强调,颈部硬膜外麻醉局麻药一定要选用低浓度,防止浓度过高对运动神经阻滞,一般利多卡因不超过1.5%,地卡因不超过0.15%,布比卡因不超过0.25%。麻醉前要做好辅助呼吸和心肺复苏准备,此麻醉对麻醉人员水平、经验及备用抢救医疗设备条件要求较高,如条件不具备,千万不要选用颈部硬膜外麻醉,请大家慎重对待!

[1]王景阳.甲状腺手术用颈部硬膜外阻滞的效果观察[J].中华麻醉学杂志,1985,5(4):208.

[2]黄伟波.高位硬膜外阻滞在甲亢手术中的应用[J].现代医药卫生,2006,22(14):2168.

[3]王祥云,谢建梅.颈丛麻醉下行甲状腺手术107例并发症的分析及处理[J].右江医学,2004,32(3):256～257.

[4]冯友权,孟玉娟,齐新卓.甲状腺手术应用罗-利合剂颈部硬膜[J].第四军医大学学报,2009,30(5).