小切口进路治疗颧骨复合体骨折①

傅成扬 刘家武 蒋锋 汪大照

(南京医科大学附属淮安第一医院口腔颌面外科 江苏淮安 223300)

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者65例,男47例,女18例;年龄17～63岁,平均40岁。骨折原因:交通伤52例;打击伤8例;工伤2例。其中合并上颌骨骨折17例,下颌骨骨折5例,颅脑损伤4例,肢体骨折3例。

1.2 方法

术前X片或CT(三维重建)检查,按Zingg分类法(1992)明确骨折部位及类型,制定手术方案。65例均行经鼻气管内插管全麻。采用眶周小切口(眉弓外侧、睑缘下)联合上颌前庭沟切口直接显露骨折区经复位后行颧额缝;眶下缘和颧牙槽嵴小、微型钛板固定,对合并上下颌骨骨折患者先行牙周夹板固定,复位恢复咬合关系后再常规行上下颌骨钛板内固定。

1.3 评判标准

Ⅰ级:双侧颌面部对称,咬合关系恢复,张口度正常,无神经功能障碍;Ⅱ级:双侧颌面部基本对称,咬合关系基本恢复,张口度基本正常,部分神经恢复;Ⅲ级:双侧颌面部不对称,咬合关系不良,张口度＜2cm,神经分支损伤。

1.4 评判结果

Ⅰ级:53例；Ⅱ级:12例；Ⅲ级:0例。

2 讨论

2.1 多层螺旋CT在颧骨复合体骨折中应用

过去对于颧骨骨折常规采用X线或CT平扫技术,随着影像技术的发展,多层螺旋CT的三维重建已成为面中部骨折最可靠的检查方法。三维重建技术可以立体地显示面中部复杂的解剖结构,通过图像的旋转,从多个方向、角度,立体的显示骨折的部位、形态、位置、范围、骨折碎片的数量,移位方向和距离,以及周边组织的空间关系。有利于评价损伤的严重程度,使临床医师能更准确地选择治疗方案,更准确恰当地选择手术路径、复位、固定的位置和方式、有效减少手术创伤[1]。因此我们把三维重建已列为术前必备检查。

2.2 手术进路

理想的手术进路条件是骨折段显露充分,便于骨块复位及钛板的术中固定;面部结构损伤最小;美容效果好、继发地面部瘢痕畸形小。冠状切口:切口在发际内隐蔽安全,可充分显露颧骨的上半部分即颧额缝、颧蝶缝及颧弓,辅以前庭沟切口显露颧牙槽嵴,对于复杂性、移位大、畸形明显以及陈旧性的颧骨骨折利于复位固定,但因其有切口长、损伤大、出血多、术后并发症较多:如瘢痕、秃发、感觉异常(顶区、颞区)、面神经颞支麻痹、颞窝凹陷、角膜擦伤、血肿、感染[2],使患者不易接受。局部小切口合乎当今微创手术原则,可直接到达骨折区,具有损伤小、出血少、感染少、术时短、不易损伤面神经分支等优点。本组65例颧骨复合体骨折,按Zingg分类(1992),均属B、C二型,采用局部小切口(眉弓外侧、睑缘下、前庭沟)和三点固定(颧额缝、眶下缘、颧牙槽嵴)取得满意的临床效果。对于明显错位的颧弓骨折邢劲松[3]提出在颧弓上缘做微型切口,取得满意疗效。随着小切口技术的逐步完善,小切口的适应证在不断扩大,冠状切口将可能逐步被取代。

2.3 骨折固位的部位及数目

颧骨近似四边形,周边有3个突起,5个连接。颧蝶突向上以颧额缝于额骨的颧突连接;向下以颧蝶缝于蝶骨大翼连接;颞突向后以颧颞缝与颞骨的颧突连接形成颧弓;上颌突向下以颧上颌缝与上颌骨的颧突连接构成颧牙槽嵴;水平向内与眶突构成眶下缘。颧面部外伤时,骨折主要发生在上述5个连接处,对于颧骨骨折固定的部位和数目,学者们意见存在分歧。Davidson[4]应用颅骨标本模拟颧骨复合体骨折,观察不同方法(钢丝、小钛板)在不同部位(颧额缝、眶下缘、颧牙槽嵴)进行一点、二点、三点固定后受力对颧骨复合体发生移动的情况,结果表明无论钢丝还是钛板,三点固定颧骨复合体都很稳定,无移位。本组65例均在小切口进路下进行颧额缝、眶下缘、颧牙槽嵴三点微、小型钛板固定,术后6～12个月随访,固定稳定,无移位,作者认为钛板的放置部位只要不在同一轴线上,三点固定可达到稳定的固位、张益等[5]认为,不同的固位方式如果应用得当,可以获得同样良好的临床稳定性。一些多点固定的患者减少固位数目仍可获得稳定的可能。因此,颧骨复合体骨折治疗过程中,应当尽可能减少不必要的固定。我们认为小切口利用颧额缝、眶下缘、颧牙槽嵴三点固定,冠状切口利用颧额缝、颧弓、颧牙槽嵴三点固定,颧骨复合体固位稳定,不易移位。

[1]王铁梅,韩方凯,廖波,等.三维重建技术在颌面骨折诊疗中的应用[J].实用放射学杂志,2007,23(3):304～305.

[2]周永强,叶文成,唐友盛.冠状切口并发症研究[J].口腔颌面外科学杂志,2000,10(1):77.

[3]邢劲松,南欣荣.颧弓上缘微型切口在颧弓骨折治疗中的应用研究[J].中国实用口腔医学杂志,2009,2(4):217～219.

[4]Davidson J,Nickerson D,Nickerson B.Zygomatic frecture,Comparision methods of internal fixation[J].Plast Reconstr Surg,1990,86:25～32.

[5]刘林,张益,孙勇刚,等.颧骨复合体骨折术后稳定性的研究[J].现代口腔医学杂志,2004,18(5),428～430.