Glinsson蒂横断式肝切除术8例报告

孙连生 孟胜君 孙清森 周国庆 兰 涛 王桂华 南方医科大学附属沧州市人民医院

1 肝胆外科 2 神经内三科,河北省沧州市 061000

Glinsson蒂横断式肝切除术8例报告

孙连生1孟胜君2孙清森1周国庆1兰 涛1王桂华1南方医科大学附属沧州市人民医院

1 肝胆外科 2 神经内三科,河北省沧州市 061000

肝癌 手术治疗 肝切除

肝切除术是治疗原发性肝癌的主要方法之一[1],在实施肝切除时,如何尽最大限度地减少出血和防止肿瘤肝内播散是人们所关心的两个问题。我科自2009年1-9月应用Glinsson蒂横断式肝切除技术完成8例肝切除术,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组8例,男5例,女3例,年龄45～69岁,术前肝功能分级、肿瘤部位、手术方式、术中出血量、术中输血量,见表1。本组患者均预后良好,无死亡。

表1 本组患者的术前、术中情况

1.2 手术方法 手术在全麻下进行,取右肋缘下或上腹部“人”字形切口进腹,应用悬吊拉钩增加显露。充分暴露肝门,首先切断Glisson蒂而后再行肝切除,具体分述如下：(1)左外叶切除：切断并上提肝圆韧带,沿肝圆韧带左侧分离肝实质,解剖出供应Couinaud第Ⅲ段的三级分支(即Glisson蒂)一般有两支,分别切断结扎。继续向肝门部分离,显露供应Couinaud第Ⅱ段的三级分支,切断结扎。左外叶失去血供,肝脏颜色变暗,沿分界线断肝,完成左外叶切除。(2)左内叶切除：左内叶切除需首先切除胆囊,向外上方牵拉肝圆韧带,于肝圆韧带右侧分离肝实质,解剖出供应左内叶的三级分支(一般有三支)分别切断结扎,左内叶颜色变暗,沿两个边缘分别断肝,完成左内叶切除,肝脏可见两个断面,右侧断面肝中静脉主干清晰可见。(3)左半肝切除：切除胆囊,游离肝圆韧带,暴露第一肝门,分离脐部肝实质显露左肝Glisson蒂,切断结扎,左半肝颜色变暗,沿肝脏变色边缘断肝完成左半肝切除。注意分离左肝Glisson蒂为关键步骤,尽量远离肝门在脐部肝实质内分离,以免损伤供应尾状叶的Glisson蒂。(4)右后叶切除术：游离肝圆韧带,切除胆囊,从胆囊深面隐窝入肝或想象着与胆囊颈的垂直线方向入肝,分离右后叶的Glisson蒂,切断结扎Glisson蒂,右后叶变色,沿变色边缘断肝切除右后叶。在切肝的过程中应行Pring le法肝门阻断来控制出血,对于严重肝硬化患者可选择交替阻断Glisson蒂以减轻肝损害。如行右后叶、左内叶或左半肝可选择阻断右前叶Glisson蒂。而行右前叶切除时,需交替阻断左半肝及右后叶Glisson蒂。

2 讨论

Glisson系统是由门静脉、肝动脉和胆管组成,在肝外部分三者被结缔组织和腹膜包裹在一起入肝,在肝内门管三联与其肝外部分是具有相同的解剖结构。包裹肝内Glisson系统的膜称Glisson鞘。肝十二指肠韧带构成Glisson系统的主干,在肝门部分为两个初级分支(即右门管三联和左门管三联)左分支延伸为横部后移行为脐部。在肝门部Glisson系统三大分支开口及若干尾状叶Glisson系统开口均起始于肝门部,然后延伸进入肝实质。在肝内Glisson系统三大分支又分别分出若干三级分支,每一个三级分级供应的肝脏称锥形单元,其基底位于肝表面,尖端指向三级分支的起始部,每一个肝叶由若干锥形单元构成,锥形单元是构成Glisson系统三级分支可被解剖性切除的最小单位[2]。Glisson蒂横断式肝切除术正是基于以上解剖学基础,将门管三联作为一个结构切断结扎,而后再行肝实质切开。日本Takasaki教授早在1984年就开展了这种手术,用这种方法已实施了近2 000例肝切除术。于1986年Takasaki根据Glisson系统提出肝脏分段的新概念, Glisson系统的三大分支表示肝脏的右段(相当于Healey分法中的右后叶)、中段(右前叶)和左段(左半肝),每一肝段占肝脏总体积的30%尾状叶占剩余的10%。三大分支及尾状叶分支均可通过肝门解剖并安全切断结扎,再行相应的肝叶或肝段切除。通过阻断肝蒂切开肝实质,在肝内切断结扎一个或多个三级分支,可行一个或多个锥状单元切除。这种方法是彻底的解剖性肝叶或肝段切除。

西方国家的肝切除多用于转移性肝癌,肝切除一般是指肝叶切除,其标准做法是在肝门部解剖,切开Glisson膜,分别结扎、切断肝动脉、门静脉及胆管,肝脏颜色变暗后再沿变色边缘切开肝实质,完成右半肝或左半肝的切除[3]。可见这种方法同Glisson蒂横断式肝切除相比较为复杂。我国的肝切除多用于原发性肝癌,因患者有不同程度的肝硬化,肝切除多为不规则性肝切除,即局部切除[4],肝脏血流控制方法多采用Pringle法,肝门阻断后,距肿瘤边缘2cm切开肝实质完成肿瘤局部切除,最后解除肝门阻断,这种方法未能做到解剖性肝切除,可能遗留病灶,另外,术中挤压病灶可能导致肿瘤的肝内播散转移,完全肝门阻断对肝脏功能影响大。

笔者应用Glisson蒂横断式肝切除技术体会如下：(1)在肝门部肝实质内解剖Glisson蒂并不困难,因为不切开Glisson鞘,故不会出现血管胆管损伤,安全,快速。(2)Glisson蒂横断后,被切除的肝叶或肝段界限明显,可做到解剖性切除。(3)目前公认原发性肝癌通过门静脉转移,术中挤压肿瘤可能发生肝内播散转移[5],Glisson横断后,既可做到解剖性切除,避免遗留病灶,又可防止肿瘤肝内播散。(4)出血明显减少,对肝功能影响小。Glisson蒂横断后,被切除的肝脏失去了血供,再通过选择性阻断邻近肝蒂的方法,出血量明显减少,因为不是全肝门阻断,避免了肝脏缺血再灌注损伤,故对肝功能影响较小。(5)肝段的新分类方法完全根据解剖为基础,简单实用,与手术能完美结合。

本组患者仅是Glisson横断式肝切除技术的初试,需不断积累病例,并探索多个锥状单元切除技术,使这种手术方式得到完善,也希望肝脏外科同道们不妨一试。

[1] 程树群,吴孟超.原发性肝癌综合治疗进展〔J〕.中华肝胆外科杂志,2009,(4)：241-243.

[2] Ken Takasaki,主编.Glisson蒂横断式肝切除术〔M〕.吕毅,李宗芳,等,主译.北京：人民卫生出版社,2008：1-21.

[3] Ch ristoph E,Broelsch,原著.肝脏外科手术图谱〔M〕.高志清,杜建军,主译.西安：世界图书出版公司,1996：8-40.

[4] 汤钊猷,余业勤.原发性肝癌〔M〕.第2版.上海：上海科学技术出版社,1999：286-292.

[5] 黄金球,彭民浩,邹全庆,等.原发性肝癌切除术后早期复发高危因素分析〔J〕.中国实用外科杂志,2009,(5)：418-420.

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1001-7585(2011)10-1164-02

2011-02-27

(编辑羽飞)