农村精神病患者管治困境及治理对策——基于对抚州市云山镇、河埠乡的调查

陶国根

（中共江西省委党校公共管理学教研部，江西南昌330003）

伴随着我国社会的转型，人才竞争不断加剧，生活节奏加快，理性的人们更加重视物质利益而轻视感情的维系，信任危机日益严峻，这些因素使当代人的精神承受能力面临着前所未有的挑战。心理健康问题已经发展成为作为一种群体行为的 “社会事实”，困扰着当代人。

据世界卫生组织 《2001年世界卫生报告》显示，当今世界有4．5亿人患有各类精神和脑部疾患，每4个人中就有1人在其一生中的某个时段产生某种精神障碍，精神卫生成为全球一个突出的社会问题。受传统观念、不健康生活方式以及公众普遍缺乏精神卫生知识等方面的影响，我国精神疾病也呈不断上升的趋势，精神病患病率由20世纪50年代的2．7‰上升到70年代的5．4‰，80 年代的 11．1‰，90 年代的13．47‰。［1］中国疾病预防控制中心精神卫生中心2009年初公布的数据就显示，我国各类精神疾病患者人数在1亿人以上，但公众对精神疾病的知晓率不足50%，就诊率更低。［2］精神健康水平和享有精神卫生保健，是衡量一个国家社会稳定和文明程度的重要指标之一。而据国家疾病预防控制中心精神卫生中心的保守估计，我国重型精神病患者人数已超过1600万，其中只有20%到医院就医，另外80%流散在社会中，得不到有效的治疗。［3］

精神疾患已成为当前我国疾病分类中疾病负担较为严重的一类疾病。从整个国家来看，按照国际上衡量健康状况的指标 “伤残调整生命年”（Disability-Adjusted Life Year，DALY）评价各类疾病的总负担，精神疾患在我国疾病总负担的排名中居首位，已超过了心脑血管、呼吸系统及恶性肿瘤等疾患。各类精神问题约占疾病总负担的1／5，即占全部疾病和外伤所致残疾及劳动力丧失的1／5，预计到2020年，这个比率将上升至1／4。［2］广大农村地区经济发展缓慢，农民收入水平较低，由于治疗费用高昂，大多数患者家庭已一贫如洗，即使享受医疗保险的患者家庭也无力承担入院门槛费和门诊自付部分，更别说大部分患者没有医疗保险。因此，在广大农村，特别是欠发达的中西部及老、少、穷等农村地区，“因病致贫”、“因病返贫”、“害怕家人患重病”，特别是这种需要长时间治疗的精神疾病，往往高居 “农民最担心的事”的榜首。［4］

更令人担忧的是，由于精神病患者没有能够及时得到救治和有效的监管，近年来精神病患者肇事肇祸的事件频繁见诸报端，给社会带来了许多不可预知的风险。精神病的药物治疗方面，目前世界上没有特效药，所有的各种药物只能控制病情，不能根治。精神病人中有一部分人具有自虐和暴力倾向，发病时，他们带有一定的暴力性，突如其来的伤害让周围的人来不及躲避，而且事态难于控制，往往造成不可想象的惨案，给人民群众的生命财产安全带来极大的威胁。特别是在农村，由于经济原因和管理不到位，造成精神病患者危害他人和社会的现象层出不穷，且呈上升的趋势。北京安定医院精神疾病司法鉴定科通过对1984年至1996年共13年间的1515例精神病刑事鉴定案分析得出结论：在接受刑事被告精神鉴定案的1515例中，患有精神疾病者1248例，约占82%。而这些精神病人所实施的社会危害行为，以侵犯人身、侵犯财产和妨害社会管理秩序三者为主，共占94．1%。而如果精神分裂症实施社会危害行为，发生人身伤害事件的可能性将会在50%以上。［2］

精神卫生问题作为重要的公共卫生问题和较为突出的社会问题已经成为我国和国际社会的共识，农村精神病患者的救治与监管问题作为我国精神卫生工作的短板，政府如果再不加以重视，必然影响到农村社会的和谐安宁与稳定。因此，加强农村精神病患者的救治与监管，将这一群体的救治纳入国家公共卫生投资的视野，真正帮助精神病患者，特别是重性精神病患者，已经成为摆在各级政府面前的一项重要任务。

一、云山镇、河埠乡精神病患者管治基本状况

云山镇位于抚州市临川区北部边境，全镇人口3．8万，总面积98平方公里。河埠乡地处抚州市临川区南端，辖区总面积82平方公里，人口1．23万，是一个典型的农业大乡。

（一）精神病患者数量

云山镇和河埠乡两地共有精神病患者86人，其中云山镇49人，河埠乡37人。云山镇人口3．8万，下辖27个村 （居）委会中22个存在精神病患者，精神病患者占全镇人口总数的0．13%；河埠乡人口1．23万，下辖9个村（居）委会均出现精神病患者，精神病患者占全镇人口总数的0．3%（见表1）。

town and HeBu town and their distribution

表1 云山镇和河埠乡精神病患者总数及其分布状况Table 1 The total number of mental patients of Yunshan

（二）精神病患者性别及其年龄分布状况

云山镇和河埠乡共有86位精神病患者，其中男性患者46位，占患者总数的53．5%，女性患者40位，占患者总数46．5%。从患者年龄分布来看，少年段（7～17岁）3人，青年段（18～40岁）42人，中年段（41～65岁）40人，老年段 （66岁以上）1人。每个年龄段的病人数占病患总数的比例分别为3．5%、48．8%、46．5%、1．2%（见表2）。

表2 云山镇和河埠乡精神病患者性别及其年龄分布状况Table 2 The gender and age distribution of mental patients of Yunshan town and HeBu town

（三）精神病患者肇事肇祸状况

精神病患者是一个特殊的社会群体，其中的精神分裂症患者更是发生肇事肇祸的高危人群，他们大多数治疗不及时、治愈率低、预后不良。在云山镇与河埠乡，多数精神病患者患病持续时间长，少的有五、六年，多的有十几年甚至是二十几年。由于监管不到位，精神病患者肇事肇祸的事件时有发生。在走访几个有精神病患者的村庄时，村干部和村民都反映村里出现过病患打、砸、抢、烧、恐吓等危害社会的行为。主要表现为打骂家属、砸自家东西、烧毁他人稻草、恐吓小孩、拿刀砍人、小偷小摸、破坏公共财物等。

（四）精神病患者参保及其享受救助情况

在实施新农村合作医疗制度之前，大多数的精神病患者家庭都没有参加任何形式的医疗保险，救治费用除了部分来自于政府和社会的救助，其余部分都由患者家庭自行承担。实施新农村合作医疗制度之后，在各方帮助之下，所有的患者家庭都参加了合作医疗，实现了合作医疗在病患家庭的百分百覆盖。86位精神病患者中享受政府低保待遇的39人（享受90～300元／月的补助），占病患总数的45．3%，其中五保户为6人（享受1060元／年的补助），占病患总数7%。在针对精神病患者的常态社会救助方面，主要有“民生工程”服药补贴制度和 “彩票公益金”服药补贴制度。86位精神病患者中28人享受 “民生工程”服务补贴，标准为400元／年（2009年以前为360元／年），占病患总数32．6%，7人享受 “彩票公益金”服药补贴，标准为400元／年，占病患总数的8．1%。（见表3）

表3 云山镇和河埠乡精神病患者参保及其享受救助情况Table 3 The situation of attending social insurance and enjoying the relief of mental patients of Yunshan town and HeBu town

（五）精神病患者接受救治情况

为了具体了解患者接受住院治疗的情况、患者家庭经济负担的情况和患者家属焦虑状况，我们随机走访了9户精神病患者家庭，其中云山镇4户，河埠乡5户。9户家庭共有精神病患者15人，其中有2户存在2个患者，2户存在3个患者。在被调查的9户家庭中，有6户采取了住院治疗，其中家庭3住院治疗次数高达9次；家庭7采取门诊治疗；家庭5由于患者发病后流浪在外，未接受任何形式治疗；家庭2由于经济等原因，2位患者也未接受过任何形式的治疗。在治疗费用方面，仅住院治疗费用高达4000～5000元／次，如果加上平时每月的门诊费、服药费，患者家庭的经济负担很重。由于为患者诊治，不少家庭外债高筑，被调查的9户家庭中，欠外债的就达6户。基本上是有一个精神病患者的家庭，家庭经济状况就会急剧恶化，很快沦落到长期无法脱贫的境地。精神病患者不仅在身体上对家属有伤害，更多的是对家属精神的折磨。

表4 精神病患者就医及费用状况Table 4 Medical situation of mental patients

二、农村精神病患者救治与监管中存在的问题

为了保障精神病患者的送治权，防止精神病患者肇事肇祸，政府采取了一系列综合性的措施。但是由于社会歧视和精神病的特殊性等因素，在农村精神病患者救治和监管中还存在着诸多问题函待解决。

（一）农村精神病患者生活质量较低

衡量人类生活质量高低的指标体系分为客观条件指标和主观感受指标两类。前者包括居民收入和消费水平、就业情况、居住条件、环境状况、社会安全或社会保障等。后者主要测定人们由某些人口条件、人际关系、社会结构、心理状况等因素决定的生活满意度和幸福感。长期以来人们对精神病存在误解，要么认为精神病是无法治愈的疾病，要么认为精神病患者都有暴力倾向。同时，精神病患者所患的疾病导致他们的行为举止不适应社会，常易触犯人与人之间交往的不成文的法律。因此，久而久之就形成了一种偏见与歧视，许多人对精神病患者唯恐避之不及。这种歧视使精神病患者即使康复后也难以平等地融入社会，在就业、婚姻等问题上有很多障碍。而缺少良好的家庭支持氛围，家庭成员与病人之间极少的情感交流与支持，同样是引起疾病复发，延缓病人心理、社会功能恢复，降低病人生存质量的重要因素。疾病限制了患者的交往和工作能力，因而产生的被隔离的心情又使疾病和障碍加重。据调查显示，9户家庭的15位精神病患者中有10人从不出门访友，大多数缺少业余娱乐生活；大多数病人仍需依赖于家庭而缺少独立生活能力，15位患者中只有4人生活可以自理，4人生活有时可以自理，7人生活完全无法自理；多数病人没有工作或丧失劳动能力，即使正常时也会因病而面临被辞退等情况，因此经济状态差，15位患者的个人年均纯收入只有928元，大多生活在贫困线以下。他们的生存质量明显差于普通人群，在家庭及社会分工中的处境较差。

（二）农村精神病患者家庭负担沉重

家庭负担是指精神病患者因患病给家庭造成不良影响，是疾病负担的重要组成部分。家庭是个体活动的场所，是人类社会最基本、最重要的生活单位，家庭的价值、期望、危机等因素会影响家庭成员的健康状态。反之，家庭成员的健康状态也会对整个家庭造成严重的影响，成员患病会造成沉重的家庭负担。［5］精神病是造成患者家庭负担的重要疾病之一。精神病为慢性疾病，病程反复发作迁延不愈，目前尚无法根治，需要长期，甚至是终生服药治疗或维持治疗，且社会功能严重受损。通过调查显示，有95．3%的精神病患者处于中青年段，中青年成为精神疾病的高发年群体，中青年是家庭的经济支柱，他们的患病也必然构成家庭的间接经济损失。因此，精神病所导致的直接和间接经济消耗均较高，必然给患者家庭带来沉重的经济负担，使家庭长期处于经济紧张状态。目前，江西省已经对精神疾病给予了大幅度的政策倾斜，农村精神病患者基本纳入新农合范畴，患者的门诊治疗费用列入新农合统筹基金补偿范围，降低住院起付线，提高补偿比例，并在市级医院推行直补。同时还设立针对精神病患者的救助措施，如将重症精神病患者纳入大病医疗救助病种，设立 “民生工程”服药补贴制度和 “彩票公益金”服药补贴制度。但即使如此，仍然未能从根本上解决精神病患者及其家庭的经济困难问题。通过对抚州市第三医院调查显示，每位患者一次的住院治疗费用最少要6000元，没有发病的情况下每月的药费也高达400～500元。新农合个人报销比例最高只有60%，同时各种救助覆盖面窄、水平低，患者虽然只需承担部分的费用，但这对于经济本已拮据的患者家庭而言，仍然是一个沉重的负担，特别是不少家庭还存在多个精神病患者。

（三）农村精神病患者危害社会程度深

精神病患者造成的危害具有突发性和冲动性，动机不明确及行为不正常性。精神病患者尤其是精神分裂症、躁狂症、癫痫伴发精神障碍的重症患者因无自制力，对他人的危害通常是在病态的支配下发生的，危害对象既有自己的亲人，也有素不相识之人，危害目标具有一定的随意性，往往使人猝不及防，社会安全隐患较大。基本上是只要有一个精神病患者出现的村庄，由于怕其乱打乱骂乱吵，使当地群众产生了较大的心理压力，得不到安宁，严重影响到了整村正常的生活。大人小孩时时都得提防受到攻击，成为了当地不稳定因素之一。据临川区公安局统计，2002年至2009年，与精神病患者相关联的刑事案件占全区刑事案件总数的31．6%，而由精神病患者作案造成人身伤害及财产损失的则更多。［6］近年来，尽管两地没有发生过患者杀人的刑事案件，但是却经常出现一些破坏乡村社会秩序，威胁村民人身财产安全的肇事肇祸行为。农村精神病患者既是弱势群体，同时也是影响农村社会和谐安宁的不稳定因素。

三、农村精神病患者治理对策思考

保护农村精神病患者的权利与维护农村社会的安全稳定，可以通过建立完善的社会支持系统、服务体系和监管体系实现，但实现的前提和基础是明确政府的投入责任和管理责任，建立政府相关部门统一协调的管理机制。

（一）加速推进精神卫生立法工作，使农村精神病患者的救治与监管有法可依

加快精神卫生立法进程，不仅可以改变目前精神卫生领域无法可依的混乱状态，而且也能为精神疾病患者合法权益的维护提供坚实的法制保障。重性精神病和精神障碍会引发各种严重社会问题，患者本身又是弱势群体中最弱的一部分，因此精神卫生立法看似仅涉及某一医学专业领域，实则体现着一个国家的政治、经济、文化、医疗卫生和人权保障等多方面的现状。所以，各国普遍认为精神卫生立法是改善患者境遇，规范管理和服务，促进事业发展最为经济、有效的手段，给予相当的重视。出台 《精神卫生法》，加强精神卫生工作，做好精神疾病的防治，预防和减少各类不良心理行为问题的发生，不仅关系到人民群众的身心健康和社会的繁荣稳定，而且对国家政治、经济、文化、医疗卫生和人权保障都有积极的促进作用，对保障我国经济社会全面、协调和可持续发展具有重要意义。但是，和国外相比，我国的精神卫生立法明显滞后。据相关统计，在世界卫生组织调查过的160个成员国中，超过3／4的国家和地区有精神卫生法，其中半数国家和地区是在近10年内制定的。欧洲、美洲各国基本都已立法；精神卫生法在美洲覆盖了87%、在东南亚覆盖了95%的人口；即使在非洲和中东地区也有59%的国家制定了精神卫生法；在西太平洋地区的主要国家和地区中，现在只有中国和老挝、柬埔寨等国尚未颁布精神卫生法。［7］尽管我国 《精神卫生法》的立法调研和起草工作，从1985年开始，至今已历时25年之久，但中央仍未颁布精神卫生法，使得现实中精神病患者的救治与监管缺乏法律依据。

（二）建立社会支持系统，提高农村精神病患者的生活质量

社会支持是指建立在社会网络机构上的各种社会关系，对个体的主观和／或客观的影响力。［8］社会支持是影响农村精神病患者生活质量的重要因素。良好的社会支持可以明显增加精神病患者的适应性行为，改善精神病患者的社会心理状况，提高精神病患者的生活质量。劣性社会关系的存在则会损害精神病患者身心健康，降低精神病患者的生活质量。因此，构建完善的社会支持系统是提高农村精神病患者生活质量的客观要求。对于精神病患者个体而言，社会支持系统的建立是以个体为中心，由 “亲缘”、 “医缘”和“德缘”三个界限清楚的支持圈所组成，并可分别归类为 “原生支持系统” （亲缘支持圈）和“次生支持系统”（医缘支持圈和德缘支持圈）。［9］以家庭为核心，依靠血缘和姻缘关系所维系，形成 “亲缘支持圈”，是患者的第一支持圈。亲缘支持圈是精神病患者社会支持系统中不可或缺的重要组成部分。国内外研究表明家庭支持对病情的减轻、缓解和患者社会功能的改善有良好的作用，可提高患者生活质量。［10］精神病患者因病而寻求医学救助过程中形成的专业支持圈，为 “医缘支持圈”，是患者的第二支持圈。支持者因职业特点而必须承担职业照顾之责，具有医学取向。“德缘支持圈”是由 “他者”——被认为是道德高尚的 “好心人 （或机构）”构成，向患者或其家庭提供帮助与支持，也可称为 “他者支持圈”，是患者的第三支持圈。

（三）建立健全有效的经费保障机制，减轻精神病患者的家庭经济负担

有效的财政保障机制是确保农村精神卫生工作得以有效开展的重要保障。农村地区精神卫生工作难以推进，农村精神病患者无法得到及时的救治与管理，一个非常重要的因素就是政府财政投入不足，精神卫生工作经费短缺。因此，要维护农村精神病患者的权利，维护农村社会的和谐安宁，就必须拓宽筹资渠道，建立政府投入为主，多渠道的农村精神卫生工作投入机制。首先，明确政府责任，加大政府对农村精神卫生的财政支持力度。政府必须向弱势群体提供基本生活条件，维护社会的稳定协调发展。体现在精神卫生服务领域，就是要明确政府的公共卫生职能，加大对精神卫生的财政投入力度，建立面向农村居民的精神卫生和心理卫生教育网络和精神卫生服务体系和针对农村贫困精神病患者家庭的医疗救助制度。欧美发达国家就是通过大量拨款来解决精神疾病患者这一群体的生活社会保障与医疗社会保障的问题。发达国家经验亦证明，政府加大对精神卫生的投入，可大大降低精神疾病所导致的财富消耗，有明显的卫生经济学意义。其次，拓宽筹资渠道，鼓励、引导社会资源投向农村精神卫生领域。卫生部颁发的 《全国精神卫生工作体系发展指导纲要（2008年-2015年）》中指出要 “建立以政府投入为主，多渠道的精神卫生工作投入机制”。强调要明确政府财政投入责任的同时，政府也可以组织和动员社会力量筹集资金。鼓励单位、团体和个人资助贫困精神疾病患者和支持精神卫生事业发展，帮助解决精神疾病患者的基本医疗问题；此外，还可以完善有利于精神卫生的财税支持政策和物价政策，引导社会资源投向农村精神卫生工作。

（四）完善政府监管体系，预防农村精神病患者的社会危害行为

精神病尤其是重性精神病不仅对患者本人及其家人带来影响，而且对社会的安定，对公众的安全带来影响甚至是危害。因此，在加大政府对精神卫生工作财政投入力度的同时，还必须明确政府对精神病患者的监管责任。但是，长期以来，我国农村精神疾病防治和管理的现实是，精神病患者肇事惹祸之前，没有专门机构对其行为进行监管，也没有相关救治经费。一旦肇事惹祸，公安部门会将其送往医疗机构进行精神鉴定。如果确定当事人在肇事惹祸期间不能辨认或控制自己的行为，将不负刑事责任并被遣送回家交由家属继续看管，形成农村精神病患者肇事“事前没人管，事后也没人管”的局面。最终，农村精神病患者的治疗与监管责任往往由患者家属自行承担。然而，精神病患者的防治与监管是一项复杂的系统工程，仅仅依靠患者家属远远不够，只有政府相关部门相互协调，共同努力，才能将其对公共安全的危害降至最低。具体而言，就是针对农村精神病患者的监管，各级综治办牵头组织，加强协调指导和督促。公安机关将肇事肇祸精神病人列为重点进行管控，并负责强制收治；卫生部门负责肇事肇祸精神病人的监测，督促精神病医院做好鉴定、收治和管控工作；民政部门负责流落社会的精神病人的救助及送返原籍，对无劳动能力、无生活来源，以及无法查清原籍和监护人的肇事肇祸精神病患者，由当地精神卫生机构接收治疗；残联对治疗出院后生活贫困的肇事肇祸精神病人，免费发放维持治疗的基本治疗药品；劳动社会保障部门按政策落实精神病人的医疗费用在城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险中报销；财政部门负责核拨收治管控经费，加强资金监管；村委会负责协助开展精神病患者的肇事肇祸危险性评估、随访管理、应急处置。

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［4］贺瑞泉．县级新型农村合作医疗信息管理系统的设计与实现 ［D］．济南：山东大学，2009．

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［6］黄亚玲．抚州年鉴2009［M］．合肥：黄山书社，2010：365．

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