PET/CT对cT1-2N0M0期乳腺癌腋窝淋巴结转移的诊断价值

杨传盛 黄 湛 张 诠 赖非云 罗智辉 雷睿文 陈卓荣

乳腺癌是女性最常见的肿瘤，是女性肿瘤致死的第一位病因，而腋窝淋巴结的累及与否是乳腺癌患者最重要的预后指标。正电子发射计算机断层扫描(positron emission tomography，PET)是应用正常组织与肿瘤组织代谢上的差异，对肿瘤做出诊断，具有较高的灵敏度和特异性，为乳腺癌的腋窝淋巴结转移的早期无创伤诊断提供了机会，为治疗方案的选择提供依据[1,2]。本研究对2008年1月至2010年6月收治的40例乳腺肿瘤患者，行PET/CT检查并结合手术和病理检查结果进行总结性分析，以探讨PET/CT检查对乳腺癌腋窝淋巴结转移的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月1日至2010年6月30日，汕头大学附属粤北人民医院头颈乳腺外科收治40例乳腺疾病患者，均为女性，年龄32～68岁,平均年龄40.8岁，中位年龄41岁。40例患者均经常规检查未能确诊，但不排除乳腺癌，患者不愿意行创伤性检查而行PET/CT检查，或者已经病理检查证实为乳腺癌行PET/CT检查以明确转移情况，所有患者检查前均未经抗肿瘤治疗。

1.2 18FDG-PET显像方法

应用美国GE公司Discovery LS4 PET/CT，18FDG葡萄糖半衰期为110分，为检查前制备。注射前12 h(至少6 h)禁食，以降低血清胰岛素水平，鼓励患者饮水以助排尿，可饮咖啡增加脂肪酸水平减少心肌摄取，检查前排尿。行18FDG检查前先做68-Ga的透射扫描(transmission scan)，用于人体组织的衰减校正(attenuation correction)。18FDG的注射用量为300 MBq，静脉弹丸式注入后，立即行动态采集，注射后50 min行静态显像和全身PET扫描检查。注射时和等待检查期间，患者应保持绝对静息状态。采用图像融合法，将CT解剖结构影像与PET影像融合。

1.3 图像分析

分别由两位中、高级PET/CT诊断医师独立判读图像。以健侧正常淋巴组织图像为基础，根据FDG的放射性浓聚程度，将淋巴结分为三级：0级，FDG摄取量与正常组织相近；1级，FDG摄取量高于正常组织，但不高于肝脏阴影；2级，FDG摄取量明显高于正常组织，等于或高于肝脏阴影。0级为阴性，2级为阳性，对于1级淋巴结，若CT灌注成像显示高血流灌注则诊断为阳性，若为低血流灌注则为阴性。对于腋窝没有摄取FDG的患者，则进一步参考CT图像，若淋巴结皮质层内缘不光滑或淋巴结门偏心甚至消失，判定淋巴结为阳性[3]。

1.4 手术

诊断为乳腺癌者，1周内入院行乳腺癌保乳或改良根治术，术中和术后病理检查结果由两位主治以上病理医师确认。分期采用UICC TNM标准。临床诊断为乳腺良性疾病患者行门诊手术治疗，如病理检查结果为恶性则再次住院行手术治疗，病理检查结果为良性者每月1次跟踪随访，随访6个月。

1.5 病理分析

所有切除的标本由病理医师进行诊断分析。淋巴结由手术医师于术后分离、计数，病理科医师根据技术规范进行切片、苏木精—伊红染色，镜下判断淋巴结有无转移癌。

1.6 统计学分析

以病理诊断结果作为金标准，分别计算灵敏度、特异度、准确率、阳性和阴性预测值，进行真实性评价。计算Kappa指数进行可靠性评价，Kappa指数>0.75为高度一致性，P=0.05。采用SPSS13.0软件进行统计学分析，行t检验，P<0.05为有统计学意义。

2 结果

PET/CT检查对40例乳腺癌患者淋巴结转移的诊断结果见表1，误诊率为18.18%(4/22) (即假阳性率)，漏诊率为27.78%(5/18)(即假阴性率)，灵敏度为78.26%(18/23)(即真阳性率)，特异度为76.47%(13/17) (即真阴性率)，粗一致性为70.70%，调整一致性为78.50%，约登指数为0.37。CT检查对40例患者淋巴结转移的诊断结果：误诊率为28.59%(6/21) (即假阳性率)，漏诊率为34.78%(8/23) (即假阴性率)，灵敏度为65.22%(15/23) (即真阳性率)，特异度为64.70%(11/17) (即真阴性率)，粗一致性为72.43%，调整一致性为80.65%，约登指数为0.41。PET/CT检查对腋窝淋巴结定性诊断的灵敏度和特异性方面优于单纯CT检查(P<0.05)。

表1 PET/CT检查对40例乳腺癌腋窝淋巴结转移的诊断结果(例)

3 讨论

PET(positron emission tomography，正电子发射断层显像)作为1种在分子水平上显示活体生物活动的医学影像技术，主要是应用F、C、O及N等正电子核素标记各种生物分子，在相当程度上不改变标记分子的生物特性和功能，因而能客观地显示活体的生物信息，揭示疾病最初的基因、代谢、功能改变信息，为疾病的真正早期发现提供科学依据。由于PET具有较高的灵敏度和特异性，PET为乳腺癌及腋窝淋巴结转移的无创伤性诊断提供了可能，并可对乳腺癌的治疗进行动态观察，为治疗方案的选择提供依据；另一方面，PET在乳腺癌的治疗随访中可以及早地发现肿瘤的复发和转移[4]。自80年代以来，PET在各种肿瘤的定性、分级、分期、疗效监测等方面的工作日益为临床所接受。国外已就PET在乳腺癌的临床应用展开多项研究，而国内目前也开始给予重视。

乳腺癌患者最重要的预后因素之一就是腋窝淋巴结转移情况，乳腺癌有否淋巴结转移及转移的数目、部位均直接影响手术方案的制定。目前，行钼靶X线检查结合彩超，是筛查腋窝淋巴结转移的首选方法，敏感度为80%～90%，但其特异性较差，需结其他检查方法和病理活检证实[5，6]，而要对腋窝淋巴结的准确评价均靠对腋窝清扫组织的筛选和病理检查获得，几乎所有患者都得接受腋窝淋巴结清扫术，但是大多数文献报道[7，8]术后病理检查证实有腋窝淋巴结转移者仅占25%～30%，而腋窝淋巴结清扫术可能导致上肢水肿、上肢运动障碍及臂丛神经损伤等术后严重的并发症，从而导致70%～75%的患者接受过度治疗，出现不同程度的并发症，严重影响患者术后的生活质量。因此，能在术前对腋窝淋巴结作出相对准确的评价而使无淋巴结转移的患者免于腋窝淋巴结清扫是1个努力的方向。近几年，前哨淋巴结活检术正迅速取代腋窝淋巴结清扫术，成为早期乳腺癌患者腋窝处理的标准模式，尽管如此，前哨淋巴结活检术仍然属于创伤性诊断方法，且超过1/3的腋窝淋巴结阳性患者仅有前哨淋巴结的转移，再行腋窝淋巴结清扫术并没有实际的治疗价值。因而，探求1种能提高无创伤诊断的符合率的检测方法，仍是乳腺癌研究的重点课题。

据国外的研究显示，Utech等[9]对124例新确诊的乳腺癌患者，术前行患侧腋窝及胸部PET检查，随后对全部患者进行腋窝淋巴结清扫术，将病理检查结果与术前PET扫描结果对比发现，PET诊断腋窝淋巴结转移的灵敏度和特异性分别为100%和75%，而且无1例假阴性结果。Adler等[10]同样对52例患者进行了F—FDG PET显像评价诊断腋窝淋巴结转移，发现其灵敏度和特异性分别为95%和67%。可见，PET诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移具有较高的灵敏度，而其特异性相对较低。相反的结果亦有报道，如Avril等[11]指出”F—FDG PET诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的灵敏度和特异性分别为79%和90%。因此，目前在我院还无法依据PET检查结果来决定乳腺癌患者是否行腋窝淋巴结清扫术。我们已开始将哨兵淋巴结活检技术与PET检查结合，术前2 h行PET检查，术中将哨兵淋巴结标本行病理检查，以此判定腋窝淋巴结的转移状态，进而指导手术治疗方案，以避免不必要的腋窝淋巴结清扫术，目前此项研究还处在实验阶段。

本研究结果发现,PET对腋窝淋巴结定性诊断的灵敏度和特异性分别可达58.82%和81.25%，对术式的选择和腋窝淋巴结清扫术的取舍，可提供有益的参考。因此项研究目前常受患者经济条件限制而不能广泛开展，诊断结果也较容易受到医师经验的限制，要得到确定性的结论，还需要今后的进一步研究。因此，有关其对于乳腺癌淋巴结转移的诊断价值及对临床术式的选择，尚需要大量病例的观察和研究，方可得出更为完善和准确的结论。

[1]Kumar R，Alavi A.Fhorodeoxyghcose—PET in the management of breast cancer〔J〕.Radiol Clin North Am，2004，42(6)：1113.

[2]Vander Hoeven JJ，Hoekstra OS，Comans EF，et al.Determinants of diagnostic performanceof[F-18]fluorodeoxyglucose position emission tomography for axillary staging in breast cancer〔J〕.Ann Surg，2002，236(5)：619.

[3]修建军，李传福，刘庆伟，等.乳腺癌腋窝淋巴结转移的CT评价〔J〕.中华放射学杂志，2005，13(2)：169.

[4]Eubank WB,Mankof D,Bhattacharya M,et al.Impact of F-DG PET on defining the extent of disease and on the treatment of patients with recurrent or metastatic breast cancer〔J〕.AJR Am J Roentgeno1，2004,183(2):479.

[5]顾岳山,张晓君,史立晖,等.钼靶X线下定位切除活检术对乳腺触诊阴性病灶的诊治价值〔J〕.中华临床医师杂志，2007，1(3)：64.

[6]马洪元，张晓君.乳腺影像报告与数据分级对指导触诊阴性的乳腺病灶穿刺活检的意义〔J〕.中华临床医师杂志，2008，2(4)：465.

[7]Marsgall C,Mustafa S,Wheatley DC,et al.A comparison of 18-FDG gamma camera PET mammography and ultrasonography in demonstrating primary disease in locally adavanced breast cancer〔J〕.Nucl Med Coommun，2004,25(7):721.

[8]Jinnol H，Iked T，Mamli A，et al.Sentinel lymph node biopsy in breast cancer using teehnetium-99m tin colloids 0f diferent size〔J〕.Biomed Pharmacother,2002,56:213.

[9]Utech C I，Young C S，Winter P F.Prospective evaluation of fluorine 18 fluoredeoxyglucose positron emission tomography in breast cancer for stang of the axilla related to sugery and immunecyteche mistry〔J〕.Eur J Nucl Med，1996，23：1588.

[10]Adler L P，Faulhaber P F，Schnur K C，et al.Axillary lymph node metastases:screening with(F-18)2 fluorod glucose(FDG)PET〔J〕.Radiology，1997，203：323.

[11]Avril N，Dose J，Janicke F.Assessment of axilary lymphnod e involvement in breast can cer patients with postron emission tomography using radiolabeled 2-(Fluorine-18)-fluoro-2-deoxy-D-glucose〔J〕.J Natl Cancerlnst，1996，88：1204.