改良空肠间置术对食管胃交界部腺癌的临床应用价值

朱汉达 周 元 蒋松琪

食管胃交界部是指连接食管远端与胃近端的区域，发生在该区域的腺癌称为食管胃交界部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction,AEG),目前常用的AEG分型是德国医生Siewert提出的Siewert分型[1],SiewertⅡ/Ⅲ型AEG在生物学上更接近于胃癌，通常遵照胃癌的处理规范。其手术方式有近端胃切除及全胃切除术，目前对2种术式的选择尚存在一定争议。我院近年来将改良空肠间置术应用于SiewertⅡ/Ⅲ型AEG术后的消化道重建，并与传统的食管残胃吻合术进行对比研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2008年2月至2010年3月，对70例SiewertⅡ/Ⅲ型AEG患者行根治性近端胃切除，因术后消化道重建方式不同随机分为两组，实验组(改良空肠间置组)35例，其中男性20例，女性15例，年龄28～76岁，平均年龄51岁；对照组(食管残胃吻合组)35例，其中男性22例，女性13例，年龄30～78岁，平均年龄53岁。两组患者的年龄、性别、TNM分期经统计学检验无差异。

1.2 手术方法

作上腹部正中切口，充分显露术野，行规范的根治性近端胃切除术。实验组：将距Treitz韧带15 cm和60～70 cm处的空肠作Braun吻合，形成1个长约40～50 cm的空肠袢，结肠前提上，将袢中间长约15～20 cm的空肠间置于食管和残胃间(以两处吻合口无张力为原则)，分别行食管-空肠端侧吻合和残胃前壁-空肠侧侧吻合，再分别于残胃前壁空肠吻合口远侧2 cm及输入袢距食管空肠吻合口5 cm处，各用丝线结扎阻断肠管(图1 )，对照组常规行食管残胃吻合，见图2。

图1 丝线结扎阻断肠管图 图2 常规食管残胃吻合图

1.3 观察指标

全组患者术后均获随访，随访时间均为术后1年，其中实验组随访30例、失访5例；对照组随访32例、失访3例。观察两组术后反流性食管炎的发生情况，并通过胃镜检查了解炎症的程度。反流性食管炎的诊断和分级采用1999年我国反流性食管病研讨会制定的内镜诊断及分级标准[2]：0级，正常；Ⅰ级，点状或条状发红、糜烂，无融合现象；Ⅱ级，有点状或条状发红、糜烂，并有融合，但非全周性；Ⅲ级，病变广泛，发红、糜烂融合呈全周性或溃疡。营养状况判断指标：患者术后1年体重变化及血浆营养参数(血红蛋白、总蛋白)。

1.4 统计学分析

计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验,P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后反流性食管炎的发生情况及胃镜检查结果

实验组中5例出现烧心、返酸症状，胃镜检查均为Ⅰ级，反流性食管炎发生率为16.7%；对照组32例中有26例出现返酸、吐苦水等症状，胃镜检查Ⅰ级2例、Ⅱ级10例、Ⅲ级14例，反流性食管炎发生率为81.3%，两组术后反流性食管炎发生率比较，差异显著(P<0.01)，且胃镜检查结果显示对照组反流性炎症要严重。

2.2 营养状况指标

术后1年，实验组血红蛋白及总蛋白水平均高于对照组，而体重下降幅度小于对照组，两组术后营养状况比较，有显著性差异(P<0.05)，见表1。

表1 两组术后营养状况(± s)

表1 两组术后营养状况(± s)

组别例数血红蛋白(g/L)总蛋白(g/L)体重下降(kg)实验组3011．4±2．7△60．3±9．0△2．0±2．5△对照组3210．2±2．155．6±7．33．3±2．7

注：△为实验组与对照组比较，P<0.05

3 讨论

近20年来，由于AEG的发病率持续上升，因而受到人们越来越多的关注，对于SiewertI型AEG行近端胃及部分食管切除已无异议，而对于Ⅱ/Ⅲ型AEG是行近端胃切除还是全胃切除术目前尚有争议[3]。传统的近端胃切除、食管残胃吻合术，由于操作简单，消化道重建后接近于正常生理功能，而在许多医院广泛开展。但人们发现，传统的近端胃切除、食管残胃吻合术后由于喷门的缺失，机械性抗返流结构的破坏，术后反流性食管炎的发生率高，给患者带来持久痛苦，造成患者饮食种类、数量严重受限，甚至拒食，发生营养不良甚至衰竭[4]，我院既往也曾有类似的病例发生。因而部分学者主张放弃近端胃切除，而以全胃切除代替，最常用的手术方式为食管空肠Roux-en-Y吻合。此术式可有效防止食管反流，并有吻合张力小、可对肿瘤进行大范围的根治性切除等优点。但术后存在因食物过快进入小肠引起的倾倒综合症，且全胃切除、十二指肠后机体对铁、维生素B12等的吸收减少，可导致患者术后出现贫血、营养不良等情况。

为避免以上2种重建方式的缺点，近年来一些新的术式不断出现。我们从改良空肠间置术在全胃切除的应用中受到启发[5，6]，将其应用于Ⅱ/Ⅲ型AEG术后的消化道重建，取得了一定的临床效果。改良空肠间置又称为功能性空肠间置，由于15～20 cm长的顺蠕动空肠间置于食管和残胃间，能有效阻止和缓冲消化液的反流，因而实验组反流性食管炎发生率显著低于对照组。同时间置的空肠增加了残胃储存量，延缓了食物的排空，而食物又经过十二指肠，与胆汁胰液充分接触，直接刺激了各种消化酶的分泌，从而使得营养物质的消化吸收更为完全充分，本实验结果显示实验组患者体重的恢复，营养状况的改善要优于对照组，生活质量得到提高。

当然，本实验操作相对复杂、费时，围手术期潜在风险加大，其远期效果有待进一步观察、研究。但此术式能在保证根治的前提下最大限度地保留了远端残

胃，避免了全胃切除，消化道重建接近正常生理通道，且有效降低了反流性食管炎的发生率，患者术后生活质量得以改善，因而，我们认为，本术式在AEG行根治性近端胃切除术后的消化道重建中，具有一定的临床应用价值。

[1]Siewert JR,Feith M,Stein HJ.Biologic and clinical variation of adenocarcinoma at the esophagogastric junction relevance of a topgraphic-anatomic subclassification〔J〕.J Surg Oncol,2005，90(3):139.

[2]中华医学会消化内镜学会，中华消化内镜杂志编辑部.反流性食管病(炎)诊断及治疗方案〔J〕.中华消化内镜杂志，1999，16：326.

[3]苗智峰，王振宁.食管胃交界部腺癌诊断治疗的研究进展〔J〕.中国实用外科杂志，2010,30(5):406.

[4]Kim EM,Jeong HY,Lee ES,et al.Comparision between proximal gastrectomy and total gastrectomy in early gastric cancer〔J〕.Korean J Gastroenterol,2009,54(4):212.

[5]郝希山，李 强，尹 健.全胃切除术后不同代胃术式的评价〔J〕.外科理论与实践，2003，8：34.

[6]薛英威，丛玉布，杨明德，等.胃癌全胃切除术后3种消化道重建术对比观察〔J〕.哈尔滨医科大学学报，2007，41：593.