癌痛治疗120例临床分析

邓明佳 李云霞 沈丽达

癌痛是晚期恶性肿瘤患者最常见的临床症状之一，其发生率为30%～60%，近半数患者未得到满意缓解[1]。癌痛属于慢性疼痛，据WHO 的统计资料显示[2]，全世界每天约有550 万人忍受癌痛的折磨。癌痛严重影响患者的生活质量及心理。现以回顾性调查方法，分析我科2008年12月～2009年12月收治的伴有中、重度疼痛的晚期恶性肿瘤患者，使用阿片类及第一类精神药物镇痛治疗的资料，总结镇痛药物在肿瘤患者中的使用情况，为今后的工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

调查分析2008年12月～2009年12月，我科收治的所有使用阿片类及第一类精神药物镇痛治疗的晚期恶性肿瘤患者的资料。药物剂量由大到小依次为口服吗啡控缓释制剂、吗啡针剂、芬太尼透皮贴、盐酸布桂嗪针剂和曲马多口服制剂。使用以上药物的患者120例，男性73例，女性47例。中位年龄57岁。使用吗啡控缓释制剂者33例，吗啡针剂37例，芬太尼透皮贴32例，曲马多口服制剂25例，盐酸布桂嗪针91例[根据《2009年NCCN癌症疼痛临床实践指南——阿片类药物口服和肠外给药的等效剂量和相应强度转换表》换算：皮下注射吗啡10 mg =口服吗啡30 mg，芬太尼透皮贴2.5 mg/q72 h =口服吗啡50 mg/天]。所有患者未出现明显中毒症状，未应用解救药。少数患者合并应用抗焦虑药物及中药治疗。按患者不同性别、年龄进行分组，统计每组患者应用不同止痛药物的比例、平均每日用药剂量、每日最大剂量及最小剂量，并进行组间比较。

1.2 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件。多个样本均数间比较采用方差分析，两样本均数间比较采用t检验，不同样本率间的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 不同恶性肿瘤患者癌痛发生率

本组120例恶性肿瘤患者包括：肺癌46例(38.33%)，恶性淋巴瘤19例(15.83%)，大肠癌8例(6.66%)，其他部位肿瘤8例(6.66%)，原发灶不明肿瘤7例(5.83%)，乳腺癌7例(5.83%)，鼻咽癌6例(5.00%)，原发性肝癌6例(5.00%)，食管癌5例(4.17%)，胃癌3例(2.50%)，胰腺癌2例(1.67%)，恶性黑色素瘤2例(1.67%)。

2.2 不同性别恶性肿瘤患者镇痛药物使用情况

使用强阿片类药物镇痛的男性患者有47例，占男性患者总数的64.38%(47/73)；女性有18例，占女性患者总数的38.29%(18/47)。使用曲马多口服制剂镇痛的男性患者有18例，占男性患者总数的24.66%(18/73)；女性有10例，占女性患者总数的 21.28%(10/47)。使用盐酸布桂嗪针剂镇痛的男性患者有60例，占男性患者总数的82.19%(60/73)；女性患者有34例，占女性患者总数的72.34%(34/47)。使用强阿片类药物的患者中，男性多于女性(P<0.05)，差异具统计学意义。使用曲马多口服制剂及盐酸布桂嗪针剂患者中性别间差异不明显(P>0.05)。

2.3 各年龄组恶性肿瘤患者止痛药物应用剂量比较

将不同年龄组患者使用镇痛药物情况进行比较发现，50～59岁组使用强阿片类镇痛药物的日平均剂量，高于70岁以上者(P=0.053，P>0.05) 及60～69岁者(P=0.167，P>0.05),虽无明显统计学差异，但可以发现老年患者随着年龄的增长，使用强阿片类镇痛药物的日平均剂量有下降趋势,这可能与老年患者对强阿片类药物的不良反应较大、使用剂量受限有关。而不同年龄组使用曲马多口服制剂和盐酸布桂嗪针剂的日平均剂量无明显差异(P>0.05),见表1。

2.4 不同性别恶性肿瘤患者止痛药物应用剂量比较

120例患者中,强阿片类、曲马多口服制剂及盐酸布桂嗪针剂的日最大剂量男性均大于女性，且强阿片类(P=0.030,<0.05)及盐酸布桂嗪针剂(P=0.019,<0.05)的日平均剂量男性也大于女性。曲马多口服制剂的日平均剂量，男性与女性比较无明显差异(P>0.05)。强阿片类日最小剂量男女相同。曲马多口服制剂日最小剂量男性大于女性。盐酸布桂嗪针剂日最小剂量女性大于男性(表2)。

表1 各年龄组恶性肿瘤患者止痛药物剂量比较(mg)

表2 不同性别恶性肿瘤患者止痛药物应用剂量比较(mg)

2.5 不同年龄恶性肿瘤患者的不良反应

药物不良反应主要有恶心、呕吐、嗜睡、头晕、多汗、便秘和排尿困难等。将药物不良反应进行比较发现，≥60岁组便秘发生率略高于<60岁组，有统计学差异(P=0.023<0.05)。便秘者均为使用阿片制剂的患者，且服药前及服药过程中已加用缓泻剂、通便药物及食物。经对症处理或药物减量后均好转，亦未出现其他严重不良反应，而其他不良反应如恶心、呕吐、嗜睡、头晕、多汗等，两组间比较无明显差异(P>0.05)。由此可见，老年患者使用阿片类的耐受性较青壮年患者差(表3)。

表3 不同年龄恶性肿瘤患者不良反应情况(例，%)

3 讨论

在恶性肿瘤的诊断和治疗过程中，30%～45%的患者可能经历中重度疼痛。美国健康医疗政策与研究总署(AHCPR)的疼痛指南估计，50%手术患者以及约80%慢性癌痛患者得不到很好的止痛治疗。剧烈疼痛可加速体质的消耗和精神摧残。因此，控制癌痛并提高癌症患者的生活质量，是肿瘤专业医师必须掌握的治疗方法。

本调查结果显示在不同性别组，曾使用盐酸布桂嗪针剂镇痛者，仍占大多数。强阿片类镇痛药其次，曲马多口服制剂最少。这可能与镇痛治疗初期，镇痛药物种类和剂量处于调整阶段，控制爆发痛使用布桂嗪针剂较多有关。另外，患者对使用强阿片类药物存在恐惧心理，尚需要加强宣教，从而推广强阿片类控缓释制剂的使用，更好的控制癌痛。中重度癌痛患者最终还是使用强阿片类药物镇痛为主，故使用曲马多等药物的患者较少。从以上统计数据中可以看出：男性组使用镇痛药的比例明显高于女性组。强阿片类、曲马多口服制剂及盐酸布桂嗪针剂的日最大剂量均为男性大于女性，而强阿片类及盐酸布桂嗪针剂的日平均剂量亦为男性大于女性。在使用阿片类及第一类精神药物时，应考虑性别因素对药物剂量的影响。

在不同年龄患者镇痛治疗的研究中发现，随着患者年龄的增长，使用阿片类药物的剂量逐渐减小。患者年龄越大，对镇痛药物的耐受性越差，使用镇痛药物时应谨慎。我们在使用镇痛药物时，应考虑到年龄因素的影响，减轻不良反应的发生。然而也有研究认为，个体对不同阿片药物反应性的差异很少受年龄、性别、肿瘤部位及肝肾功能的影响，而主要与受体选择性、亲和力以及药代动力学等因素有关[3]。本组病例中男性及女性阿片类药物日平均用量均较李小梅等[4]观察的病例组低，这与部分患者未能严格遵医嘱使用镇痛药有关。而盐酸布桂嗪、曲马多等镇痛药用量目前未找到其它统计资料，无法对比。赵雩卿等[5]复习了国内与癌痛治疗相关的文献373篇后发现，“三阶梯”治疗中有关一、二阶梯药物治疗的临床报道很少，这方面需要我们进一步重视，并注意总结经验。

三阶梯止痛治疗方案自WHO提出后，虽已广泛推广，但还未使所有疼痛患者全部受益。特别是恶性肿瘤患者，让他们安静地度过疾病的终末期，积极地面对人生，就要较好地控制疼痛。2002 年,我国医用吗啡的人均消耗量与发达国家相比相差近100倍[6，7 ]。很多大宗的临床调查都已证实,在医生的指导下规范用药,“成瘾”的风险极低[8]。同时，一、二阶梯用药也应得到足够重视，利用各阶梯药物的特点，更好地控制癌痛。我们相信在合理用药及管理的前提下,完全可以安全、有效地解除癌症患者疼痛。

[1]周际昌主编.实用肿瘤内科学.第2版〔M〕.北京：人民卫生出版社，2005：217～218.

[2]Elliott A M,Smith B H,Penny K I,et al.The epidemiology of chronic pain in t he community〔J〕.Lancet,1999,354 (9186):1248.

[3]Ross JR,Riley J,Quigley C,et al.Clinical pharmacotherapy and pharmacotherapy of opioid switching in cancer patients〔J〕.Oncologist,2006,11：765.

[4]李小梅，刘端祺，李红英，等.恶性肿瘤患者临终前的阿片类药物止痛回顾〔J〕.中国肿瘤临床，2005,23:1358.

[5]赵雩卿，刘端祺，战淑珺,等.中国癌痛治疗十年回顾〔J〕.中国药物依赖性杂志,2008,17 (4) ：252.

[6]Shen Yujia.Influential factors and strategies of t he current reatment of cancer pain in China 〔J〕.Chin J Drug Appl Monit,2005,2 (3):53.

[7]Cai Zhiji.The consumption of narcotics for medical t reatment needs to be increased〔N〕.China Med Tribune,2002：204～225.

[8]马 平,张建平.癌症疼痛治疗中麻醉药品的应用现状及对策〔J〕.医学与哲学(临床决策论坛版),2006,27 (10):111.