临床医师应用超声检查快速评估ICU严重创伤患者的研究

张 茂，巴 立，洪玉才，周光居，杨俭新，徐善祥，干建新，徐少文

创伤是当今世界面临的重大健康问题，特别是严重创伤具有高致死率和致残率，努力提高相应的救治水平至关重要。ICU救治是其中的关键环节之一，要求能够尽早而全面地发现病情变化并及时采取措施。笔者单位从2004年开始，由经过相应培训的临床医师应用超声检查对新入住ICU的严重创伤患者进行快速评估，取得理想效果，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料

因研究方便需要，非随机地选择本院2010年1～6月收治急诊重症监护室(EICU)的部分严重创伤患者。入选标准:(1)年龄≥18周岁;(2)损伤严重度评分(ISS)≥16。排除标准:(1)入ICU后3天内死亡且未行CT扫描或手术(包括穿刺引流)者;(2)ICU医师的超声检查评估与超声科的检查结果不一致且未行CT扫描者或手术(包括穿刺引流)者;(3)胸腹部损伤直接影响到超声检查的正常操作(如胸腹壁皮下气肿、大范围皮肤软组织损伤)。最终入选148例，其中男性99例，女性49例;年龄19～86岁，平均(41±17)岁。ISS评分为16～43分，平均(26．5±10．2)分;入 EICu时距受伤时间为4～170小时，平均(22．9±25．8)小时。致伤原因:道路交通伤95例，高处坠落伤27例，重物压伤12例，个人暴力伤害8例，其他6例。

2 方法

2．1 超声机和检查人员:选用日本ALOKA SSD-900(3．5MHz腹部探头)黑白超声机和美国SonoSite MicroMax(2-5MHz腹部探头)彩色超声机为急诊ICU的固定设备，可随时使用。检查由3名临床医师实施，均接受过规范化的危重症超声培训和拥有超声上岗证书，并具有6年以上的临床应用经验。

2．2 评估方法:患者入住EICU后，临床医师在完成规范的体格检查后进行床旁超声检查快速评估。患者取仰卧位，评估内容包括双侧胸腔有无气胸和积液、有无腹腔积液(肝肾间隙、右结肠旁沟、脾肾间隙、左结肠旁沟及盆腔)和心包积液，如发现游离液体或气胸［1］即为阳性(见图1～4)。并同时呼叫超声科医师进行床旁常规超声检查。临床医师超声检查评估和常规超声检查结果均为阳性者视临床具体需要选择进一步做相应CT扫描、穿刺置管引流或直接急诊手术探查治疗;均为阴性，有可疑阳性症状或体征者则行相应CT扫描，否则随访3天，如仍无阳性症状或体征者则确定为阴性结果;两种检查结果不一致时则行相应CT扫描。

3 统计学方法

采用SPSS13．0统计软件包，临床医师超声评估与常规超声检查结果一致性比较采用配对卡方检验(McNemar检验)，率的比较采用四格表卡方(校正)检验或Fisher精确检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

1 临床确诊结果及超声检查评估、常规超声检查结果

经CT检查、手术(包括穿刺引流)及随访后，最终确诊148例患者中入EICU时胸腔积液47例，气胸20例，心包积液7例，腹腔积液28例。其中ICU医师超声评估发现胸腔积液45例，气胸16例，心包积液6例，腹腔积液24例，常规超声检查发现胸腔积液46例，心包积液7例，腹腔积液27例，气胸情况未做常规超声检查。最终确诊阴性者ICU医师超声检查评估和常规超声检查也均为阴性。临床医师超声检查评估未发现的2例胸腔积液、4例气胸、1例心包积液、4例腹腔积液以及常规超声检查未发现的1例胸腔积液、1例腹腔积液均为少量积液或少量气胸，临床无需特殊处理。

2 临床医师超声检查评估与常规超声检查的比较

临床医师超声检查评估及常规超声检查均于床旁完成，前者平均耗时(3．6±1．9)分钟，显著短于常规超声检查从呼叫到检查完成的时间(21．4±10．8)分钟(P＜0．05)。常规超声检查发现胸腔积液阳性46例，心包积液阳性7例，腹腔积液阳性27例，其中有1例胸腔积液、1例心包积液、3例腹腔积液在由临床医师超声检查评估时未被发现;而临床医师超声检查评估为阳性者，常规超声检查也均为阳性(见表1)。比较两种方法对胸腔积液、心包积液和腹腔积液的检查结果差异均无统计学意义(均P ＞0．05)。

以临床确诊结果为标准，临床医师超声检查评估诊断胸腔积液、气胸、心包积液和腹腔积液以及常规超声检查诊断胸腔积液、心包积液和腹腔积液的特异性均为100%，而比较两种方法在诊断胸腔积液、心包积液和腹腔积液中的敏感性及准确率的差异均无统计学意义(均P＞0．05)，另外临床医师超声检查评估对气胸诊断的敏感性及准确率分别为80．0%和97．3%(见表2)。

表1 148例严重创伤患者临床医师超声检查评估和常规超声检查结果的比较(例)

表2 148例严重创伤患者临床医师超声评估和常规超声检查的诊断效能比较(%)

讨 论

据世界卫生组织报告2000年全球死于创伤的人数约500万，占全球死亡总数的9%［2］，同时严重创伤也已成为当前国内各家医院ICU收治的重要病种。然而，由于严重创伤患者病情复杂多变、进展快速突然的特点，给ICU医护人员的工作提出了挑战，任何的遗漏疏忽都可能造成不可弥补的损失。因此，如何准确、全面、方便快捷地反复进行伤情评估，从而早期及时地发现伤情变化成为ICU内严重创伤救治成功的重要前提。

一般而言，严重创伤后胸腹腔内脏器损伤不易被早期发现且易发生迟发性损伤，容易出现早期漏诊延误最佳治疗时机［3］，严重者可能直接威胁患者生命。因此对于严重创伤患者胸腹腔伤情的动态评估监测仅依靠观察症状及体征是不够的，必须借助必要的辅助检查，如CT及超声检查等。其中CT检查因为准确性高并适用于全身大部分脏器检查等优点，特别是多排螺旋CT的应用使得扫描时间大大缩短、图像质量显著提高，当前在严重创伤评估中已得到了广泛的应用，并能有效地降低严重创伤的死亡率［4］。但CT检查因其无法床边完成，很大程度上限制了其临床应用，并且CT检查的普遍使用也伴随着大量的辐射，增加了患者罹患肿瘤的危险［5］。而超声检查同时具备了能床旁实施、无创无辐射、可方便地进行反复多次检查等优点，可满足重复、方便且较为准确评估伤情的临床需求。但若每次检查都临时邀请超声科医师会诊，则同样存在诸多不便，无法完全做到随时、连续的监测评估。显然，作为用于ICU内严重创伤，特别是胸腹腔内脏器损伤反复筛查评估的常规手段，CT及常规超声检查均不是最理想的选择。

胸腹腔内脏器包括心脏损伤早期大多表现为气胸或胸腔、心包、腹腔积液，如超声探及上述变化，就为早期发现胸腹腔内脏器损伤提供了线索，以利合理制定进一步的临床决策。而气胸［1］及腔内游离积液的超声影像较为单纯简单，这就为非超声专科医师经过快速规范培训后掌握并用于临床提供了条件，迄今国外已有多项该方面的尝试［6－7］，并取得了良好的临床效果。本院EICU自2004年开始，由经过超声规范化培训的临床医师应用超声对严重创伤患者伤情进行反复筛查评估，取得了一定的经验［1，8 －9］。

从本研究中可以发现，经过规范化培训后的临床医师应用超声检查对严重创伤患者胸腔、心包、腹腔积液的诊断与常规超声检查无明显差异，并且两者在诊断胸腔、心包、腹腔积液中的敏感性、特异性以及准确率比较均无显著性差异，均具有较高的敏感性、特异性和准确率，而ICU医师应用超声诊断严重创伤患者气胸的敏感性、特异性及准确率也均较高(分别为80%、100%及97．3%)。其中临床医师应用超声检查评估过程中未被发现的2例胸腔积液、4例气胸、1例心包积液、4例腹腔积液最终均确诊为少量积液或少量气胸，无需给予特殊临床处理。由此可见，临床医师在经过适当的相应培训后，完全可以胜任这项工作。与超声科医生完成的常规超声检查相比，由临床医师完成超声评估不仅可以显著缩短检查所需的时间，而且可以根据需要随时反复的进行评估，更有利的是，可以便于临床医师综合患者的临床实际情况作出更为准确地判断。当然，临床医师及其他非超声专科医务人员利用超声进行病情的检查评估在国内目前还面临着一些困难，如医生培训、资质以及操作规范等。

综上所述，由经过适当培训的临床医师利用超声对ICU内的严重创伤患者进行胸腹腔和心包的快速评估，具有较高的准确性和便利性，值得推广应用。

［1］ Zhang M，LiuZH，Yang JX，et al．Rapid detection of pneumothorax by ultrasonography inpatients with multiple trauma［J］．Crit Care，2006，10(4):R112．

［2］ Betz M，Li G．Injury preventionand control［J］．Emerg Med ClinNorth(Am)，2007，25(3):901 －914．

［3］ Clarke JR，TrooskinSZ，Doshi PJ，et al．Time to laparotomy for intra－abdominal bleeding from trauma does affect survival for delays up to 90 minutes［J］．J Trauma，2002，52(3):420－425．

［4］ Huber-Wagner S，Lefering R，Qvick LM，et al．Effect of whole－body CT during trauma resuscitationonsurvival:a retrospective，multicentre study［J］．Lancet，2009，373(9673):1455－1461．

［5］ Salottolo K，Bar-Or R，FleishmanM，et al．Current utilizationand radiationdose from computed tomography inpatients with trauma［J］．Crit Care Med，2009，37(4):1336－1340．

［6］ Bowra J，Forrest-Horder S，Caldwell E，et al．Validation of nurse-performed FAST ultrasound［J］．Injury，2010，41(5):484－487．

［7］ McGahanJP，Richards J，GillenM．The focused abdominal sonography for trauma scan:pearls and pitfalls［J］．J Ultrasound Med，2002，21(7):789 －800．

［8］易建华，张茂，伍峻松，等．急诊外科医生应用超声诊断严重多发伤合并心包积液的价值［J］．中华创伤杂志，2007，23(4):277 －278．

［9］ Yang JX，Zhang M，LiuZH，et al．Detection of lung atelectasis/consolidationby ultrasound inmultiple trauma patients with mechanical ventilation［J］．Crit Ultrasound J，2009，1(1):13 －16．