多发性肋骨骨折手术与非手术治疗对照研究

邓轩赓，熊小明，万 趸，石华刚，宋偲茂，曹万军

多发性肋骨骨折临床较为多见，治疗上一直有较多争议。对严重的多发性肋骨骨折如连枷胸目前多数主张手术治疗［1］。而对于无严重合并症的多发性肋骨骨折治疗则分歧较大。本文就我科收治的多发性肋骨骨折病例的回顾分析做相关探讨。

资料与方法

1 病例来源

我科2008年1月～2009年8月按时间顺序收治的多发性肋骨骨折病例。为尽可能满足比较需要，对病例按以下要求筛选:肋骨骨折＞3根;无连枷胸、反常呼吸;无其他需专科处理的重要脏器合并伤;已完成主要治疗的病例。

2 治疗方式

非手术治疗:弹性胸围外固定，非甾体类抗炎镇痛药止痛，局部镇痛(肋神经阻滞，部分病例持续硬膜外镇痛)，活血化瘀止痛、接骨续筋类中药内服外用，预防及处理并发症。

手术治疗:常规侧后方斜入路，显露骨折端后小心剥离骨膜，复位后以普通钛合金重建钢板螺钉固定(奥斯曼)，根据肋骨骨折位置显露固定肋骨2～5根(后支骨折一般不固定)(图1)。术中如胸膜破裂，常规安置胸腔闭式引流。术后常规抗炎支持及临时镇痛治疗。

治疗方式的选择由住院医生提出治疗选择及各自利弊，患者及家属自行决定治疗方式并签署知情同意书。

图1 患者男性，40岁。左侧肋骨骨折伴气胸。a．术前X线片示左侧第4～10肋骨骨折伴气胸，骨折断端移位较明显;b．术前肋骨骨折(左第6～9肋)位置标记;c．术后X线片示左第6～9肋骨骨折普通钛合金被钢板固定

3 调查内容

病历资料复习调查患者年龄、骨折肋骨数、住院时间、术前等待时间、疼痛程度、住院费用。出院后随访方式包括电话和门诊，随访内容包括目前残留不适，康复时间，对治疗满意度，重新选择治疗意愿(手术或非手术)。

4 统计方法

采用SPSS 13．0统计软件统计。患者年龄、骨折肋骨数、住院时间，疼痛持续时间，康复时间、病人满意度度(10分制)、住院费用采用±s描述，住院费用四舍五入保留小数点后2位，其余项四舍五入保留小数点后1位，统计方法采用两组间t检验。改变治疗选择意愿项采用列联表分析(Fisher’s Exact Test)。病历资料复习内容按实际查阅情况统计，随访内容按实际随访人数统计。P＜0．05具有统计学差异，统计值保留小数点后3位。

结 果

共收入院37例肋骨骨折病例，符合条件的共34例，其中男性20例，女性17例;年龄19～60岁，平均(38．7 ±10．7)岁［95% 可信区间(35．0，42．5)］。致伤原因:道路交通伤20例，高处坠落伤11例，跌伤3例。其中选择手术治疗16例，非手术治疗18例。1年后取得至少1次随访的手术病例共14 例(87．5%)，平均随访时间(14．2 ±1．6)个月;非手术病例13例(72．2%)，平均随访时间(14．8±2．0)个月。门诊随访病例15例。其中手术病例13例，非手术病例2例。电话随访病例12例，手术病例1例，非手术病例11例。失访原因为电话变更(6例)，工作、生活地点变更且与患者本人无法取得直接联系(1例)。

两组均未发现骨折不愈合病例。1例患者术侧卧位时出现钢板顶挤不适，但无再手术取出钢板意愿;1例手术病例诉切口周围皮肤麻木;1例非手术病例诉阴雨天骨折部不适。随访病例中无诉其他不适病例。除了年龄、骨折肋骨数两组间无明显统计学差异外，其余比较内容均有显著性差异，具体情况如表1。手术组平均术前等待时间为(3．6±2．3)天。

表1 手术组与非手术组主要统计项对比

讨 论

我科收治多发性肋骨骨折病例大多为交通创伤，其次为高处坠落伤，与文献报道相似［2］。早前对于多发性肋骨骨折病例大多采用非手术治疗，病人普遍反映治疗过程中疼痛管理较为困难，疼痛时间较长，因为疼痛，呼吸、日常活动也受到一定限制，以致对治疗满意度不高。鉴于此我科逐步开展肋骨骨折的手术治疗。

多发性肋骨骨折是临床常见疾病，可由胸外科或骨科收治。由于对肋骨骨折的重视程度不同，治疗方式尚存在较多争议。常规的治疗方法有胸围固定，止痛，包括口服非甾体类抗炎镇痛药，体表局部镇痛，硬膜外或椎旁神经阻滞［3］，对大多数单纯的、相对稳定的肋骨骨折疗效较好。多发性肋骨骨折由于骨折的肋骨相对较多，骨折断端间稳定性相对较差，上述治疗效果相对较差。主要原因可能是胸围对骨折端固定不可靠，同时体表局部镇痛效果不理想［4］(部分需要硬膜外镇痛)。我科病例中非手术病例住院时间达(27．7 ±7．1)天，疼痛时间(18．8 ±6．7)天，脱离工作时间为(51．8 ±16．8)天，较手术病例明显延长。国外相近调查［5］也显示非手术治疗肋骨骨折疼痛时间较长，而且回归正常社会生活和工作所需时间多，平均脱离工作或日常活动时间为(70±41)天，单纯性肋骨骨折回归工作时间为平均(51±39)天，伴有胸外损伤平均(91±33)天。因此寻求更好的治疗方法是目前临床需要。

据一项对共405位创伤科、骨科医师和胸外科的调查显示:大多数医师认为肋骨骨折对于选择性病例是有手术指征的，但多数医师(66%)认为仅胸壁塌陷或反常呼吸是肋骨骨折的手术指征［1］。综合其他文献［6－7］，将连枷胸、胸壁塌陷或缺损，骨折不愈合作为手术适应证已无太多异议。

由于胸围的束缚固定常常不能有效控制多发肋骨骨折断端的活动，相当部分多发性肋骨骨折病例，静息状态下疼痛尚可承受，但深呼吸或者活动时疼痛明显加重，尤其伴有咳嗽时常可诱发剧烈疼痛。部分病例为避免疼痛甚至不敢深呼吸，主动咳嗽咯痰，极容易诱发呼吸系统感染的合并症。在我们的调查中，多发性肋骨骨折病例多为壮年(35．0～42．5岁)，通常为家庭、工作中的顶梁柱，较长时间脱离正常工作、生活所产生的经济、社会机会等方面的损失也应该是治疗考虑的内容。而手术治疗可以缩短患者疼痛时间、减少住院时间，尽早恢复正常工作、生活，而且费用在可以接受范围之内，患者满意度相对较高，因此我们认为多根肋骨骨折骨折端不稳定，疼痛明显，常规止痛方法效果欠佳可作为肋骨骨折的手术适应证。

肋骨骨折解剖不复杂，手术视野清楚，复位固定操作简单，不可控因素较少，安全性较高。在我们的手术病例未发现与手术相关严重并发症，一般情况下术中最可能的合并症为胸膜破裂，骨膜剥离以及复位固定时稍加小心多可避免。我们术中使用的普通钛合金重建钢板(奥斯曼)，相对较厚，对于比较瘦的病人术侧卧位时可能出现不适。在我们的资料中有1例出现术侧卧位钢板顶挤不适，体表可触及钢板，但变换姿势则可消除不适，尚无再手术去除内固定意愿。其他术后不良表现尚未发现，这也可能与我们病例数相对较少有关。其他报道［2］尚有低程度静息痛，咳嗽，胸壁僵硬，呼吸受限等后遗症。

尽管大体手术效果较好，但临床尚缺乏肋骨骨折更专业的固定器具，临床上成熟的器械选择尚欠缺。近年来专用于肋骨骨折的手术器械临床报道不少，比如可吸收钢板螺钉［8－9］、肋骨夹板［10］，InionOTPS［2］等。但均缺乏大样本的临床研究。另外关于肋骨骨折尚缺乏随机前瞻对照试验研究［1］，缺乏更多循证医学的依据。

在我们的病历中，患者住院时间、恢复正常生活、工作时间不仅与病情有关，同时还受患者经济条件、社会阶层(地位)、工作生活方式、费用支付方以及医院床位周转等因素影响。我们的病例对照非随机，可能本身存在较多偏倚，治疗方式差异所导致的医疗费用在现阶段也是制约部分患者选择治疗方式的一个重要因素(本研究中住院费用两组尽管统计学差异明显，但仅2千元左右实际差别不大，这可能与我院非手术传统治疗措施相对较多有关)。另外尽管两组年龄无统计学差异，但也可看出非手术组患者平均年龄相对要大一些，这也可能与人们对手术的接受程度有关系。有意思的是，接近一半的非手术病例希望当初接受手术治疗，而仅个别手术病例愿意接受非手术治疗。这从侧面反映多发肋骨骨折对现有非手术方式治疗满意度孤高，相反手术治疗大多是满意的。手术的优点我们认为主要是能较快稳定骨折端，缓解疼痛，提高患者生活质量。

尽管缺乏随机对照临床研究，病例数也相对较少，结合我们的病例研究结果，我们认为多发肋骨骨折适宜手术治疗，从而缩短疼痛时间、减少住院日及尽早恢复正常社会生活，同时手术相对安全，值得进一步研究。

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