糖尿病足溃疡创面床准备及清创处理

宋 飞，简华刚

糖尿病足是指糖尿病患者因合并神经病变及末梢血管病变导致下肢感染、溃疡形成和(或)深层组织破坏。据报道，在全球约1．5亿糖尿病患者中，15%以上可能发生足部溃疡或坏疽，且因糖尿病足造成截肢者是非糖尿病患者的15倍。糖尿病足部溃疡是糖尿病最常见的并发症之一，是一种慢性、进行性血管神经病变，涉及大小微血管、神经、肌腱、骨骼等部位的病变，因局部血运循环的损害、解剖结构变形、免疫能力的损害、局部压迫甚至不适的鞋类等均可诱发溃疡。目前临床已经较注重这些影响因素的治疗，但我们常常忽视糖尿病溃疡慢性创面本身的特性，如果不能针对慢性创面特点进行处理，仅改善或解除全身及局部的影响因素，糖尿病足溃疡创面的愈合依旧是十分缓慢和困难的。

1 创面分类

创面有两种:一种是急性创面，急性创面是可自然愈合的创面，一般由于手术和外伤引起，损害发生后很快开始愈合过程，愈合过程呈现连续的阶联反应，经过出血炎症期、增生期和成熟期3个阶段，其中创面从炎症期迅速进入增生期是创面愈合的关键，在这一阶段创面经过肉芽种形式、新生血管长入、大量新鲜肉芽组织增长及表皮化等过程;临床上将发生＞2周未愈合的创面称之为慢性创面，常见的慢性创面有糖尿病足溃疡、压疮、静脉性溃疡以及各种难愈性创面，这种慢性创面是难以自然愈合的。慢性创面［1］局部呈现延长的炎性阶段，其创面局部炎性反应强度较低，炎症时间延长，不能进入增生期，创面肉芽组织形成不足，已形成的肉芽组织老化，缺乏新生血管长入，缺乏创面愈合所需要的阶联反应。要促使糖尿病足溃疡创面愈合，除注重解除及改善导致糖尿病足溃疡的全身及局部因素，如控制血糖、血压、血脂，抗感染，改善微循环外，还必须重视对慢性创面本身的正确处理，促使慢性难愈性创面愈合［2］。

2 糖尿病足溃疡创面床准备

对慢性创面处理的探索，近年来有3个里程碑式的飞跃。第1个里程碑出现于上世纪的60～70年代Winter［3］提出的“湿性创面愈合”理论:即湿性创面环境能够加快上皮细胞增生移行的速度，促进创面愈合;第2个里程碑出现于上世纪80年代:认识到机体中存在的多种生长因子，包括血小板源性生长因子(PDGF)、表皮生长因子(EGF)、角质生长因子(KGF-2)等，对创面具有极强的促修复作用，并且逐渐将之广泛应用于临床，取得可喜的疗效;第3个里程碑式的重要进展是国外近年来基于对慢性创面的病理性愈合过程提出的“创面床准备(Wound bed prepairation，WBP)［4－5］”概念:即贯彻对导致创面发生的全身性情况、创面局部情况、创面分期的系统评估，着重于去除创面的细菌性、坏死性、细胞性负荷;应用敷料、生长因子、酶类等主动创造一个相对适宜的创面微环境，加速创面愈合或为进一步的手术治疗做好准备的系列过程。

近年来国外Falanga［4］提出“创面床准备”的慢性创面处理方案，即根据创面基底的颜色可以将创面分为黑期、黄期、红期、粉期，分别代表创面处于愈合过程中的组织坏死期、炎性渗出期、肉芽组织期、上皮化期;根据创面的不同时期选择不同的处理方法，创造一个适于创面愈合的微环境，促进创面愈合。“创面床准备”是一个全新的体系型概念，考察了一般慢性创面病理性愈合的整体过程，也兼顾了创面愈合各个时期所需的条件，强调创面床的外观和达到愈合所需的状态。最重要的是，这个概念的提出，使慢性创面的局部处理和急性创面区分开来，成为相对独立而又系统的过程。“创面床准备”对创面总体的要求是:识别和清除创面愈合的屏障，促进创面的愈合。具体应对不同的慢性创面，需要“具体问题具体分析”。但以下三要素是必备的，即:清除坏死组织(清创)，治疗和预防细菌负荷(处理感染)，对渗出液的控制(湿性平衡)。

在“创面床准备”方案的具体实施中，黑期和黄期创面存在大量坏死组织和无活性细胞负荷，或残留的坏死组织，此时应注重对坏死组织的清创，调节创面的“湿性平衡”，促进肉芽组织增生而快速进入红期，期间根据创面的情况可综合运用多种清创手段，采用多种现代的新型敷料调节创面湿度，必要时也采用抗菌(保湿)型敷料，使用细胞生长因子促进肉芽组织生长;红期、粉期是肉芽及上皮生长时期，渗液减少，主要是采用酸性或碱性成纤维细胞生长因子、重组人表皮细胞生长因子及适宜的敷料，保护和促进新生的肉芽组织及上皮的增殖，期间较小面积的创面通常可以达到自愈，对于面积较大者则在红期采用建议在红期采用手术修复［6］。国内李新强和朱家源［7］率先应用“创面床准备”方案处理糖尿病足溃疡创面取得了较好的疗效。

由此可见，清创在整个创面床准备过程中占据着重要的地位。而清创总的原则是什么呢?目前国内外还没有统一、规范化的认识，以下几点可供参考［8］:选择最低点扩创、张力最高点切开;足底切口避开承重、摩擦部位;蚕食清创;尽量保留跖前部的第1趾和第5趾;使创面保持湿润的环境。选择最低点清创、张力最高点切开这样不仅仅使脓液易于排出，如果创面合并厌氧菌感染，创面暴露也有利于感染的控制;足底切口应避开承重、摩擦部位，伤口愈合后，在行走的过程中，容易因过度摩擦而再次形成溃疡，从而导致病情反复，创面难以愈合;创面保持湿润的环境则是基于Winter［3］提出的湿性创面环境能够加快上皮细胞增生移行的速度，促进创面愈合的“湿性创面愈合”理论。

3 糖尿病足溃疡创面清创方法

3．1 外科手术:传统的外科手术清创主要是对创面坏死组织、肌肉、筋膜及骨质破坏产生的碎骨片予以清除。李炳辉和籍胤玺［9］主张对创面分期、分批蚕食清创，并取得了不错的疗效，即对已明确坏死的组织及时清创;对于界限不清、难以确定是否完全坏死的组织暂时保留;对于失去生机的皮下组织、脂肪组织、筋膜、肌肉都应切除;对坏死的肌腱，为保留患肢功能，做最大限度的保留;对感染严重造成骨质破坏、骨髓炎者，可逐步清除坏死的碎骨片。国外Cardinal等［10］通过对多中心临床试验数据库进行回顾性统计测试也表明分次、逐步清除坏死组织有助于创面的早期愈合。

3．2 生物学方法(蛆):蛆清创疗法是利用严选、已测试及消毒后的蝇蛆来清理未能愈合的伤口［11］。主要适用于坏死组织已软化或难以清除的慢性创面。丝光绿蝇是这套疗法常用的物种，它们会吃掉坏死、感染的组织，杀死细菌及促进伤口愈合。利用蛆分泌蛋白水解酶使坏死组织崩解、液化，然后吞噬，它不破坏正常组织，另外蛆的分泌物可以促使结缔组织生成，加速组织愈合。值得一提的是，蛆吞噬细菌后产生的分泌物还可以杀死耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌以及其他耐药菌，这对目前国内普遍存在的抗生素滥用引起的耐药现象是个不错的提议。国内王寿宇和王江宇［12］应用蛆虫治疗糖尿病足溃疡也取得令人振奋的疗效。目前在国内关于蛆虫生物清创相关研究仍处于初期，蛆处理创面仍有待进一步推广。

3．3 酶清创:酶清创是指采用某些具有蛋白水解作用的外源性酶类，将坏死或失活的组织分解、清除，同时又不损害邻近正常组织，从而达到清创目的一种方法［13］。主要适用于黑色硬痂、黄色坏死组织覆盖的创面。目前用于酶清创的蛋白酶种类较多，来源包括细菌及动、植物，应用较多的是枯草菌酶、胶原酶、菠萝蛋白酶及木瓜蛋白酶。国外应用酶清创治疗慢性创面取得了不错的疗效，但治疗成本相对较高。近年来国内胡维和王爱民［14］也逐渐开展对酶学清创相关研究，但临床大范围应用仍有待进一步证实。

3．4 自溶性清创:自溶性清创是指利用伤口内自身的溶酶使失活组织液化、软化、去除坏死组织和纤维蛋白原覆盖物，通过一系列的伤口敷料(如泡沫材料，水凝胶敷料和交互式伤口敷料)来实现的，主要是支持生物体本身自有的创面清创程序，使清创效果被巩固和加强，这种方式也叫“细胞自我保护”。自溶性清创术较其他方法用时更长，一般不产生疼痛，病人耐受性较好，但创面感染是自溶性清创术的禁忌证。

并不是所有的坏死组织都适合外科清创，糖尿病足溃疡多数伴有微循环障碍，外科手术清创往往导致微循环障碍加重，引发新的组织坏死，甚至是不可避免的截肢。因此，须在充分的整体评估下谨慎选择，朱斌和朱家源［15］也提倡在充分自体清创及酶学清创下，辅以适度的外科清创。

清创后创面最好不要直接进行各类皮瓣移植或自体皮移植等外科闭合，可先进行创面调理，去除细菌和过多的渗出物，保持创面新鲜，促进肉芽组织和上皮生长;用异体皮覆盖创面，可为下一步自体皮移植或皮瓣转移创造条件;利用保湿敷料持续冲洗创面，软化和松解坏死组织，吸收创面的细菌、毒素、碎片和渗出;外用PDGF、碱性成纤维细胞因子(bFGF)、酸性成纤维细胞因子(aFGF)、NGF(神经生长因子)等外源性生长因子激活细胞增殖和肉芽组织的生长，改善局部的营养状况及抗感染能力，同时注意改善局部血液循环［16－18］。

4 糖尿病足溃疡创面敷料选择

清创后创面敷料的选择应根据溃疡的范围及深浅、是否有组织缺损和骨质暴露、肉芽生长和表皮愈合情况、创面渗出量和是否有潜在窦道、感染程度和痂皮范围等。在创面床准备体系中，湿性环境需贯穿各期创面，朱斌和朱家源［16］推荐在黑期使用水凝胶敷料，充分软化干性坏死组织;黄期主要清除细菌性负荷，吸收过多的创面渗液，促进肉芽生长，向红期过渡，藻酸盐敷料、水胶体敷料以及抗菌型敷料是合适的选择;红期、粉期是肉芽生长及上皮生长时期，渗液减少，可以使用超薄水胶体敷料和各种的生物敷料，包括含生长因子的生物敷料;在黄期和红期，使用负压辅助治疗也可收到理想的保湿效果。

随着创伤修复理论、组织工程及高分子材料的研究和发展，对创面敷料提出了“保持创面湿润环境，去除多余的渗液，主动参与创面愈合的主要过程，抵御细菌的入侵，防止感染，除去伤口感染的毒素和微粒，良好生物相容性的‘＇理想敷料’概念”［19］。对于难以治愈的糖尿病足溃疡创面，可采用一些生物制剂或生长因子类物质，如人成纤维细胞源性皮肤替代物(Dermagraft)［20］，这是世界上第1种人皮肤替代产品，内含表皮生长因子、角化细胞生长因子、血小板衍生生长因子、血管内皮生长因子以及基质蛋白等其他一些正常皮肤存在的成分，有明显的促进溃疡愈合的作用。

正确处理糖尿病足溃疡创面，促进慢性创面愈合是降低糖尿病足溃疡患者截肢率的关键。因此应在重视改善糖尿病患者全身因素和局部因素的同时，依据糖尿病足溃疡创面的特点进行正确的创面处理，使用慢性创面新敷料和处理新技术，提高糖尿病足溃疡治愈率。

［1］高方，薛耀明．正确认识和处理糖尿病足及下肢的慢性创面［J］．中华损伤与修复杂志，2007，2(2):124 －125．

［2］叶秋野，孙轶群．糖尿病足溃疡治疗的进展［J］．中华损伤与修复杂志，2009，4(4):48 －50．

［3］ Winter GD．Formation of the scab and the rate of epithelialisation of superficial wounds inthe skin of the domestic pig［J］．J Wound Care，1995，4(8):366 －367．

［4］ Falanga V．Classifications for wound bed preparationand stimulation of chronic wounds［J］．Wound Repair Regen，2000，8(5):347 －352．

［5］ Douglass J．Wound bed preparation:a systematic approach to chronic wounds［J］．Br J Community Nurs，2003，8(6S1):S26 －34．

［6］苏晓林，简华刚．糖尿病足溃疡创面处理的进展［J］．中国药业，2007，16(17):2．

［7］李新强，朱家源．应用“创面床准备”方案局部处理糖尿病足溃疡的效果分析［J］．中中国临床康复，2006．10(24):48 －51．

［8］于秀辰感染性糖尿病足清创时机和方法［J］．中国临床医生，2006．36(9):4．

［9］李炳辉，籍胤玺．糖尿病足创面的治疗策略［J］．中华损伤与修复杂志，2009，4(4):5 －6．

［10］ Cardinal M，Eisenbud DE，Armstrong DG，et al．Serial surgical debridement:a retrospective study onclinical outcomes inchronic lower extremity wounds［J］．Wound Repair Regen，2009，17(3):306－311．

［11］ Armstrong DG，Sala P，Short B，et al．Maggot therapy in"lower extremity hospice"wound care［J］．Am Podiatr Med Assoc，2005，95(3):254－257．

［12］王寿宇，王江宁．蛆虫治疗糖尿病足溃疡的临床与实验研究［J］．中国实用美容整形外科杂志，2005，16(6):349 －350．

［13］ Ramundo J，Gray M．Enzymatic wound debridement［J］．J Wound Ostomy Continence Nurs，2008，35(3):273 －280．

［14］ 胡维，王爱民．酶清创的研究进展［J］．创伤外科杂志，2010，1(21):87－89．

［15］朱斌，朱家源．糖尿病足溃疡的处理决策:"创面床准备"理论的实践［J］．中华医学杂志，2007，87(26):1804 －1805．

［16］ Nagato H，Umebayashi Y，Wako M，et al．Collagen-poly glycolic acid hybrid matrix with basic fibroblast growth factor accelerated angiogenesis and granulationtissue formationindiabetic mice［J］．J Dermatol，2006，33(10):670 －675．

［17］ Lee JA，Conejero JA，MasonM，et al．Lent viral transfectionwith the PDGF-B gene improves diabetic wound healing［J］．Last Reconstruct Surg，2005，116(2):532 －538．

［18］ Kharitonenkov A，Shiyanova TL，Koester A，et a1．FGF-21 as a novel metabolic regulator［J］．J ClinInvest，2005，115:1627 －1635．

［19］赵琳，宋建星．创面敷料的研究现状与进展［J］．中国组织工程研究与临床康复，2007，11(9):1724 －1726．

［20］ Dinh TL，Veves A．The efficacy of Aphgraf inthe treatment of diabetic foot ulcers［J］．Plast Reconstruct Surg，2006，117(7):152 －157．