腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足踝部软组织缺损17例

李健宇，何 强，徐 麒，王 喆

2005年6月～2009年6月，我院采用腓肠神经营养血管皮瓣转位修复17例小腿下端、踝关节周围及足踝等处皮肤软组织缺损，取得了良好的疗效，报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组男性12例，女性5例;年龄12～65岁，平均39．2岁。致伤原因:道路交通伤8例，重物砸伤5例，机械绞伤3例，溃疡1例。缺损部位:踝关节周围10例，足背6例，足底1例。其中伴骨与肌腱外露11例。术中切取皮瓣6cm×5cm～14cm×7cm，蒂长5～11cm。

2 治疗

2．1 皮瓣设计 轴线是腘窝中点与外踝、跟腱间中点连线，轴点在外踝尖上5～6cm处，亦可用多普勒探测定位［1］。根据受区大小，切取皮瓣长宽各加1～2cm。皮瓣切取:切开皮瓣内外缘皮肤、皮下组织，达深筋膜下，最后切开蒂部皮肤，显露腓肠神经及小隐静脉，保护外踝上5～6cm处从外踝周围发出的皮神经支血管，保留蒂部约3～4cm宽的膜蒂，结扎小隐静脉的近端，游离皮瓣成岛状。皮瓣尽管有文献报道［2］最大可达30cm×18cm，但笔者认为一般不宜过大，以保证皮瓣的成活。皮瓣经皮下隧道转移至受区。术后保持皮瓣松弛位小腿石膏固定，10天后拆除。

2．2 手术方法 腰麻、硬膜外或腰硬联合麻醉，半仰卧位。在不驱血的止血带控制下手术。受区彻底清创，设计皮瓣。切取皮瓣时从近端向远端在深筋膜下逆行分离，分离时将深筋膜与皮肤随时缝合，以保证其血供。掀起皮瓣后看到神经血管走行，近端尽量将两条腓肠神经全部纳入皮瓣，如切取皮瓣较小则保留较粗的内侧支。远端以小隐静脉为导向逐渐解剖至外踝上的轴点，皮瓣保留3～4cm宽的筋膜蒂并将腓肠神经及小隐静脉包含在内。足踝部可采取皮下隧道或者明道转移。皮瓣与受区无张力缝合，加大针距并置引流条。缝合后检查皮瓣血运，如血运不佳应检查其原因并纠正。供区皮肤多直接缝合或取中厚皮片移植打包加压覆盖。

2．3 术后处理 抬高患肢，保暖，固定，观察血运。应用解痉、止痛、抗凝、扩血管及抗生素药物。避免压迫远端蒂部，避免早期下床活动。术后如出现皮瓣水肿、瘀血，可采取蒂部按摩、拆除部分缝线及应用脱水剂等方法。术后2天内拆除引流条，7～10天拆除供区加压包，14天拆线。

3 结果 术后17例皮瓣平均随访1年，15例皮瓣完全成活，2例皮瓣边缘部分坏死，经过换药后创面愈合，骨、肌腱外露均达到良好的覆盖。皮瓣外形、血运、质地、弹性佳，踝关节功能恢复良好。

讨 论

足踝部软组织少、血供差，故外伤后极易发生肌腱、骨质、关节外露或者感染。皮瓣的优点:切取简单，血供可靠，不损伤主要知名血管;其皮瓣质地优良，皮肤细腻，术后外观佳;且不需要吻合血管，成活率高，易在基层医院开展，是修复足踝部软组织缺损较为理想的方法。不足之处:切取皮瓣的小腿后侧感觉障碍，皮下脂肪较厚的患者术后皮瓣较臃肿。

注意事项:(1)皮瓣缺血可采用以下方法避免:术中操作轻柔，避免扭曲、挤压;缝合时避免张力过大，拉开针距;彻底止血和术后引流;术后抬高患肢促进静脉回流;(2)腓动脉存在变异，术前可行多普勒定位;(3)受区彻底清创;(4)切取皮瓣时从近端向远端分离，避免损伤皮瓣的血管蒂;(5)皮瓣保留3～4cm宽的筋膜蒂并将腓肠神经及小隐静脉包含在内，对皮瓣的成活至关重要。

小腿腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣具有切取简单、血供可靠、不损伤主要知名血管、成活率高等特点，是修复足踝部软组织缺损较为理想的方法，值得在临床中推广应用。

［1］苏洪青，高风梅，张玉宝，等．腓动脉皮支腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足踝部软组织缺损［J］．临床骨科杂志，2006，9(4):331－333．

［2］郑继会，任翠梅，苑娜，等．腓肠神经营养血管皮瓣逆行修复足踝部软组织缺损59例分析［J］．中国误诊学杂志，2009，9(12):2948－2949．