上臂外侧皮瓣修复手/足部小面积皮肤缺损

马文龙，程春生，赵治伟，单海民，查朱青，程真真，赵熙熹

2005年10月～2009年6月，我科采取显微外科手术结合围手术期应用中药薰洗治疗手、足部小面积皮肤缺损18例，收到较满意疗效，现总结报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组18例，均为手、足部开放性损伤造成的皮肤缺损、肌腱及骨质外露，植皮后瘢痕挛缩，或有窦道。其中男性12例，女性6例;年龄19～48岁，平均27岁。病程3个月～12年，平均15个月。2例足背部皮肤缺损伴肌腱、骨质外露，5例手掌部缺损，4例足跟部软组织缺损并骨外露，5例足内侧窦道，2例手或足背植皮后瘢痕挛缩;1种细菌生长者11例，2种细菌生长者5例;金黄色葡萄球菌9例，大肠杆菌3例，绿脓杆菌3例，变形杆菌2例。皮瓣面积6．5cm×4cm～10cm×5cm。

2 治疗方法

2．1 术前处理 所有病例术前均行创面渗出液细菌培养+抗菌药物敏感试验，根据实验结果选用2种以上敏感抗生素治疗14～21天。局部伤口创面根据细菌培养和药敏实验，选用清热解毒中药以控制感染，如绿脓杆菌用白头翁、夏枯草，金黄色葡萄球菌用二花、连翘、蒲公英，大肠杆菌用黄连、黄柏等。水煎，局部湿热敷［1］。直到确定无活动性感染或局部创面肉芽组织呈现鲜红色后再进行手术治疗，同时注意改善患者全身情况。

2．2 手术方法 患者取仰卧位，在连续硬膜外麻醉加臂丛麻醉下进行手术，手术分两组同时进行，两组均在止血带下进行，分别加压至 400mmHg、300mmHg。

供区组:以三角肌下缘外侧与肱骨外髁为皮瓣轴线，外髁上6cm为中心，前界至上臂前中线，后界至上臂外侧中线，从皮瓣后缘切开皮肤、皮下组织至筋膜层，缝合筋膜与皮瓣缘使之不分离，见肱二头肌与肱三头肌之间肌间隔皮血管进入皮瓣，沿肌间隔分离可见桡侧副动脉沿间隔下行，上端发自肱深动脉，向下至肱骨髁上与桡动脉返之吻合，向深层分离见桡神经贴肱骨由后上向外下行走，向上可见桡神经发出上臂外皮神经，在近端切断皮神经，将桡神经分离后牵向后侧;再切开皮瓣前缘，前后汇合后，结扎皮瓣下缘桡侧副动脉终末支，由远端向近端游离皮瓣，使桡侧副动静脉血管束连与皮瓣，分离至血管蒂部，血管蒂大约保留6cm，松止血带，观察皮瓣血运，停10分钟后重新上止血带，断开皮瓣，用肝素盐水灌注。供区无张力缝合，如不能者，则于患侧大腿前外侧切取中厚皮片移植，加压包扎固定。

受区组:彻底清除坏死、瘢痕等组织，直至创面出血为止，创面过氧化氢及生理盐水交替冲洗各3遍，碘伏浸泡10分钟。将切取的皮瓣移植于受区，镜下分别用10-0无创缝合线间断缝合动静脉和神经，松血管夹，观察皮瓣血运，温盐水热敷，肌注妥拉苏林50mg。皮瓣血循良好，关闭伤口，皮瓣处留观察窗，石膏固定。

2．3 术后处理 术后予以“三抗”(抗感染、抗痉挛、抗凝)治疗。使用镇痛泵，必要时给予镇静寄静脉营养支持。待皮瓣成活良好后，给予神经营养药物治疗。

3 结果 本组18例术后皮瓣均成活良好，均Ⅰ期愈合，质地良好，外形美观。随访1～2年，9例皮瓣感觉大部分存在，7例小部分感觉存在，2例无感觉。患肢均较好恢复了劳动、负重与行走功能。

讨 论

总结本组18例临床应用的体会，认为上臂外侧皮瓣游离移植修复手、足部小面积软组织缺损、骨外露尤其是手掌、足背及足跟部的软组织缺损有以下优点:(1)皮瓣解剖恒定，制备简便;(2)皮瓣质地薄而富有弹性，特别适合于足背部软组织缺损、骨外露的修复;(3)供区具有明确的感觉神经，可以制备成感觉皮瓣;(4)上臂外侧皮瓣(LAFF)的营养动脉后桡侧副动脉为上肢的非主要供血动脉，切取后完全不会影响肢体的血供;(5)供区远离足部，用于足部软组织缺损、骨外露时可以实施“双组手术”;(6)LAFF的供区相对较隐蔽，皮瓣宽度在6～8cm以下者供区创面可直接拉拢缝合，仅遗留线型瘢痕，这样外形影响小，患者易接受;(7)血管蒂部长度可达6～7cm，血管管径较粗，动脉平均外径1．1mm，静脉平均外径1．5mm，易于吻合。缺点:对青年女性、皮下组织较厚者，术后受区臃肿，且血管蒂的长度受病人臂长和皮瓣大小的制约。由于皮瓣大小受到制约，致使大面积手、足部创伤性皮肤缺损的患者不适用，所以得严格掌握适应证。由此，通过我们临床观察，认为上臂外侧皮瓣具有血管蒂恒定，皮瓣薄且质地佳，手术操作方便，供区相对隐蔽，感觉恢复良好，适合修复手、足部小面积皮肤缺损尤其是手掌、足背及足跟负重等特殊部位的软组织缺损。

［1］程春生，张善才，李金明，等．中西医结合治疗感染性骨缺损［J］．中医正骨，1990，2(2):7 －9．