改良去骨瓣减压术在重型颅脑损伤救治中的应用

蔡文华，郭协力，蒋宇钢

重型颅脑损伤是颅脑损伤救治的重点和难点，病死率高达17．6% ～41．7%［1］。标准外伤大骨瓣减压术由江基尧［2］于1998年介绍后已经广泛应用于重型颅脑损伤的救治。该术式有利于清除血肿及处理脑挫裂伤，解除脑疝对脑干的压迫，使病人早期度过水肿高峰期;但该术式同样也有一定的不足。2008年1月以来我们对该术式进行一定程度的改良，并在一部分病例中采用改良去骨瓣减压术。现回顾分析本院2008年1月～2010年6月收治的115例分别采用改良去骨瓣(52例)及标准外伤大骨瓣(63例)减压术进行治疗的重型颅脑损伤手术患者的临床资料，并对治疗结果进行比较，现报道如下。

临床资料

1 一般资料

回顾分析本院2008年1月～2010年6月收治的115例重型颅脑损伤［格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～8分］手术患者。致伤原因:道路交通伤67例，坠落伤31例，打击伤17例。损伤类型主要包括广泛脑挫裂伤、急性硬膜下血肿合并脑挫裂伤，急性脑内血肿合并脑挫裂伤和颅内多发血肿，其中不包括单纯硬膜外血肿病例。术前将重型颅脑损伤病人随机分成两组，改良组52例:男性37例，女性15例;年龄16～73岁，平均36．7岁;瞳孔双侧散大10例，一侧散大35例，无散大7例;入院时GCS评分6～8分21例，3～5分31例;术前CT检查中线结构偏移≥10mm者41例，5～10mm者11例。标准组63例:男性39例，女性24例;年龄17～69岁，平均37．3岁;瞳孔双侧散大37例，一侧散大15例，无散大11例;入院时GCS评分6～8分26例，3～5分37例;术前CT检查中线结构偏移≥10mm者49例，5～10mm者14例。两组患者在性别、年龄、GCS评分及颅脑CT中线偏移程度等方面差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

2 手术方法

2．1 改良组采用改良去骨瓣减压的手术方式:切口自中线旁3cm发际处，向后呈弧形在同侧顶结节前转向颞部，顶部骨瓣旁开正中矢状线约4～5cm再向前下，止于颧弓中点。骨窗下界平颧弓，后达乳突前，前至颞窝及额骨隆突后部，须将颧突后方额骨及部分蝶骨咬除，充分暴露前颅凹底，将蝶骨嵴向深部咬平，咬除蝶骨嵴后方颞骨直至平颧弓水平充分暴露中颅凹底。骨窗面积约10cm×(10～12)cm2［3－4］。余处理同标准大骨瓣减压术(骨瓣去除范围颅骨CT三维重建，见图1)。

2．2 标准组采用标准外伤大骨瓣减压的手术方式［2］(骨瓣去除的范围颅骨CT三维重建，见图2)。

3 术后处理

两组术后均予常规脱水，降颅内压，预防感染，应用脑保护剂等处理。

4 统计学处理

采用SPSS 11．0软件进行分析，计数资料及率的比较采用χ2检验，P＜0．05表示差异有统计学意义。

图1 骨瓣去除范围颅骨CT三维重建(改良组)

图2 骨瓣去除范围颅骨CT三维重建(标准组)

结 果

术前GCS评分、瞳孔改变情况、CT检查中线结构偏移情况差异无统计学意义(P＞0．05)。两组患者均于术后6个月内进行临床随访其并发症的发生率并进行格拉斯哥预后(GOS)评定。两组患者术后并发症的分布与发生情况见表1、2。两组患者术后GOS评定随访情况见表3。分析对比表明，采取改良去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤，与采用标准外伤大骨瓣减压术治疗者相比较，疗效无明显差异，但并发症明显减少。

表1 两组患者术后并发症的分布情况(例)

表2 两组患者术后并发症的发生情况(例)

表3 两组患者术后GOS评定随访结果(例)

讨 论

重型颅脑损伤病死率高达 17．6% ～41．7%［1］，而严重脑挫裂伤和颅内高压是死亡的主要原因。因此，重型颅脑损伤一旦有手术指征，必须紧急手术。手术在彻底清除病灶达到颅内减压的同时，还应采取大骨瓣减压术以增加颅腔代偿容积缓冲颅内高压。目前广为推崇的标准外伤大骨瓣减压术［2］，其优点为:(1)暴露范围广，能清除95%的单侧幕上颅内血肿，并便于止血;(2)容易暴露并控制矢状窦、桥静脉、甚至是横窦的破裂出血;(3)骨窗面积12cm×15cm，去骨瓣减压后，脑组织向骨窗膨出，代偿了颅内容积，有利于解除脑疝对脑干的压迫，有效地保护了脑组织。对于重型颅脑损伤合并严重脑挫裂伤，脑水肿合并恶性颅高压者手术效果好，并且能显著减少并发症发生率［5］。但是该术式也存在以下缺点:(1)前颅窝和中颅窝的底部减压不够充分［3］;(2)手术时间长、创伤大;(3)过分的减压又会引起脑深部结构的移位、牵拉，导致脑室脑脊液向减压窗方向流动，可引起一些严重并发症，如脑穿通畸形［6］、间质性脑水肿等［7］;(4)术后遗留的颅骨缺损面积太大(12cm×15cm)，加大了Ⅱ期颅骨修补的难度。

为了改进其缺点，尽量减少术后并发症，我们对该术式进行了改良，并于2008年1月开始应用于临床。改良后的具体手术方式如下:(1)切口自中线旁3cm发际处，向后呈弧形在同侧顶结节前转向颞部。(2)顶部骨瓣旁开矢状线约4～5cm再向前下，止于颧弓中点。Yoo等［8］认为至少应旁开中线3～4cm以保护矢状窦，除可避免在开颅钻孔时触及蛛网膜颗粒、静脉陷窝或伤及静脉窦，导致硬膜外出血外，还便于以后的颅骨修补。(3)骨窗下界平颧弓，后达乳突前，前至颞窝及额骨颧突后部，须将颧突后方额骨及部分蝶骨咬除，充分暴露前颅凹底，将蝶骨嵴向深部咬平，咬除蝶骨嵴后方颞骨直至平颧弓水平充分暴露中颅凹底，最大限度使颞叶沟回疝回复。Munch等［9］通过具体的研究也证实，去骨瓣减压手术骨窗下缘距颅底的距离比骨窗的大小有更大的意义。(4)骨窗面积相对较小，约10cm×(10～12)cm。(5)为了彻底减压，颅底的钻孔和开颅非常重要，首先第1孔要打在尽量靠近中颅凹底的位置，并且用咬骨钳稍扩大骨窗，先打开该处硬脑膜放出部分血肿或血性液，以达到尽早缓解颅高压的目的［10］;第2孔一定要打在额骨颧突后(关键孔)，这样才能保证额底及颞底的充分减压;第3孔打在额突下眉弓上尽量靠近中线，骨瓣成形后，使额底暴露清楚，便于清除挫伤灶，并保证减压充分［11］。

本组对照研究表明:改良去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤与标准大骨瓣开颅减压术相比较，患者恢复良好中残率、重残率、植物生存率及病死率之间的差异无统计学意义(0．950＞P＞0．900)。但改良去骨瓣减压术相对标准大骨瓣减压术，其创伤相对较小，术后并发症发生率较低，且同样具有充分减压效果，并且前、中颅凹底减压更充分，有下列优点:(1)由于骨窗尽量平前颅凹底、中颅凹底，能最大限度扩大颅底侧方的代偿空间，减轻脑干受压，同时使侧裂血管的血液回流得到改善，有助于脑疝复位;(2)咬除整个颞骨鳞部，咬平蝶骨嵴至颅底，使得减压骨窗足够大，既靠近颅底，又没有锐利的蝶骨嵴嵌压侧裂部血管，因此减压、松解效果更好;(3)旁开矢状线距离相对较远(约4～5cm)，有利于保护中央沟附近等功能区脑组织，同时可避免脑肿胀使上述功能区脑组织直接嵌顿在骨窗边缘，也可避免手术中误伤上述功能区脑组织;(4)硬脑膜窦前静脉较发达，在顶部甚至形成静脉湖，但因改良后骨瓣边缘距矢状窦较远，损伤矢状窦概率较小;(5)可方便行小脑幕裂孔缘切开，使脑疝复位，可有效打开颅底诸池，释放脑脊液，预防脑血管痉挛发生;(6)扩大颅腔侧前方减压空间，压力容易分散，不易形成脑组织切口疝;(7)术后遗留的颅骨缺损较小，降低了颅骨修补的手术难度及修补材料的费用。

因此，我们认为改良去骨瓣减压术与标准外伤大骨瓣减压术在重型颅脑损伤的救治方面，具有相同的疗效。但其具有创伤相对较小，前、中颅凹底减压更充分，术后颅骨缺损面积更小等优点，是一种值得临床推广的，有效的救治重型颅脑损伤的手术方法。

［1］郭京，赵雅度．重型颅脑损伤临床治疗的若干问题［J］．中华神经外科杂志，1998，14(1):61．

［2］江基尧．介绍一种国外临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术［J］．中华神经外科杂志，1998，14(6):381．

［3］王忠诚．神经外科手术学［M］．科学出版社，2000:394－395．

［4］胡群亮，梁晋，张赛．改良外伤大骨瓣开颅减压术在重型颅脑创伤中的应用［J］．武警医学院学报，2006，15(6):557－559．

［5］江基尧，李维平，许蔚，等．标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究［J］．中华神经外科杂志，2001，20(1):37 －40．

［6］梁日初．老年颅脑外伤手术后并发症的分析［J］．中国现代医学杂志，2002，12(6):93 －94．

［7］江基尧，朱诚，罗其中．颅脑创伤临床救治指南［M］．上海:第二军医大学出版社，2003:36－38．

［8］ Yoo DS，Kim DS，Cho KS，et al．Ventricular pressure monitoring during bilateral decompressionwith dural expansion［J］．J Neurosurgery，1999，91(16):953 －959．

［9］ Munch E，HornP，Schurer L，et al．Management of severe traumatic braininjury by decompressive craniectomy［J］．Neurosurgery，2000，47(2):315 －323．

［10］ Mihara Y，Dohi K，Nakamura S，et al．Novel method for emergency craniostomy for rapid control and monitoring of the intracranial pressure insevere acute subdural hematoma［J］．Neurol Med Chir(Tokyo)，2010，50(11):1039 －1044．

［11］梁思泉，只达石．重型颅脑创伤患者大骨瓣减压手术的意义［J］．中国现代神经疾病杂志，2005，5(3):199－201．