重型颅脑损伤长期意识障碍患者的体感诱发电位分级研究及预后评估

黄健聪，王向宇，黄 全，苏丽燕，徐伟伟，骆贤辉

对于重型颅脑损伤长期意识障碍患者有多大的机会能够清醒是我们神经外科医生亟需解决的问题，也是患者家属的迫切要求。本文收集了我院与珠江医院2002年1月～2008年8月符合条件的46例患者的体感诱发电位(SEP)资料并进行分析。

资料与方法

1 一般资料

本组46例，男性37例，女性8例;年龄8～65岁，平均34．86岁。致伤原因:高处坠落伤4例(治疗后1例清醒)，外物击伤5例(治疗后3例清醒)，跌倒摔伤3例(治疗后2例清醒)，道路交通伤34例(治疗后15例清醒)。其中格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～5分20例，6～8分26例。

2 方法

选择6个预后因子即年龄、性别、受伤机制、手术与否、SEP表现方式、清醒所需时间等为初始变量。SEP检测时间为伤后2～24周，平均9周，均采用患者清醒前的资料。判断SEP的主要根据:以SEP中N20-P25存在与否将SEP分为3级:Ⅰ级，双侧 N20-P25都存在，Ⅰa双侧中枢传导时间(CCT)正常且对称;Ⅰb双侧中枢传导时间(CCT)正常，但不对称。Ⅱ级，一侧N20-P25存在，另一侧消失;Ⅲ级，双侧N20-P25都消失。将我们所做的分级与Judson分级标准［1］进行比较，研究两者之间的关系及优缺点。Judson分级标准:(1)CCT正常值＜50岁者为7．0毫秒，＞50岁者为7．3毫秒;(2)双侧CCT是否及对称。SEPs分级判断标准可将SEP分为3级:Ⅰ级，双侧CCT正常并对称;Ⅱ级，单侧或双侧CCT延长或双侧不对称;Ⅲ级，单侧或双侧N20波形消失。分析重型颅脑损伤长期昏迷患者的生存状况，判断标准以格拉斯哥预后评分(GOS)为标准。

3 统计学方法

采用SPSS13．0统计软件包进行统计学分析，对数据进行χ2检验及相关分析，P＜0．05为差异有显著意义。

结 果

将患者的年龄、性别、受伤机制、手术与否、SEP表现方式、清醒所需时间等多因素与结果进行logistic回归分析显示:只有SEP表现方式与结果显著相关(P＜0．001)，SEP分级的预测准确率达到了78．26%，将Ⅰ级作为预后良好的指标，Ⅱ级、Ⅲ级作为预后较差的指标，敏感性为80．77%，特异性为75%，准确率为78．26%，错误率为10．87%(表1)。

现有病例清醒时间的中位数为9周，第85百分位数为24周，清醒患者中，Ⅰa中有50%的患者6周内会清醒，Ⅰb中50%的患者10周内会清醒，Ⅱ级患者中50%的患者12．5周内清醒。在所有清醒的患者中，60%的患者9～10周内清醒，85%的患者于24周即6个月内清醒。如果10～15周内患者未清醒，则清醒所需时间将大为延长(表2)。

经统计可得出重型颅脑损伤长期意识障碍患者6个月中82．61%的患者为植物状态或者死亡，17．39%的患者重残，19．57%的患者中度残疾，恢复良好的只有6．52%左右。SEPⅢ级患者6个月中有95．83%的患者为植物状态或死亡;SEPⅡ级患者66．67%为植物状态或死亡;SEPⅠ级的患者25%的患者为植物状态或死亡。经χ2检验分析，SEP表现形式与GOS等级具有明显相关性(P＜0．05)。结合Judson分级标准中46例患者清理概率(表3)及我们的统计资料可知如果患者意识障碍＞9周，则患者最终预后很难超过GOS 3级。

表1 SEP分级中46例患者清醒的概率

表2 新的SEP分级中患者清醒人数与时间的关系

表3 Judson分级中46例患者清醒的概率

讨 论

重型颅脑损伤后长期意识障碍患者清醒的预测及预后的评估是一项十分艰巨的任务。SEP是目前研究最多的对昏迷预后进行评估的一种诱发电位，SEP不受意识水平、睡眠、镇静药物等因素影响，因此非常适合昏迷预后的判断［2］，一些学者认为SEP是电生理检测中预测性最准确的一项技术［3］。这也许是因为SEP能反映从外周神经到脑干再到皮质整个传导通路的功能，N20-P25复合波是感觉冲动传递到大脑感觉皮质后的最早原发反应，较少受意识水平和睡眠的影响。N13-N20峰间潜伏期被称为中枢传导时间(CCT)，即延髓楔束核至主感觉皮质的传导时间，是反映中枢传导通路的很重要的检测指标，这为我们选择预测患者意识恢复的指标提供了依据。SEP分级是对大脑和脑干功能量化的尝试，研究证明分级化的SEP可反映脑功能损伤程度，目前以Judson分级最具有代表性。从上述表1与表3的统计分析中我们可以看出影响患者意识恢复的首要因素为N20-P25的存在与否，CCT是否对称及延长为次要因素，这就是Judson分级中Ⅰ级与Ⅱ级6个月后患者清醒几率无统计学差异(P＞0.05)的原因，因为CCT的存在只是反映功能传导通路的良好，是意识存在的基本条件，但无法决定意识的恢复。N20-P25为大脑对外界刺激的原发皮质反映，它的存在与否是意识恢复的必要条件，从双侧N20-P25消失的患者基本无意识恢复的可能性这点也可证明。Robinson等［4］系统回顾了41篇关于双侧SEPs消失的颅脑损伤患者95%为持续植物状态或死亡;在我们的统计数据中SEPⅢ级的患者中6个月中有95．83%的患者为植物状态或死亡。因为Schwarz等［5］认为如果一次双侧N20的消失并不是预后不良的绝对指标，N20的消失只是代表大脑皮质功能严重受损，如果不是永久性的损害则是可以恢复的，尤其是儿童患者更要注意;这与我们的研究基本一致。

经χ2检验分析Judson分级中Ⅰ级与Ⅱ级无统计学差异(P＞0．05)。即对于JudsonⅠ级与Ⅱ级的患者6个月的清醒率我们无法判别。Judson分级中将单侧或双侧N20波形消失归为一类，这还是值得商榷的，单侧消失患者6个月的清醒率为33．33%，而双侧消失则为7．69%，我们的SEP分级各个等级之间对患者清醒率的预测有明显的统计学差异(P＜0．05)。其中Ⅰa中患者6个月的清醒率为88.89%，Ⅰb为63．64%。故对于一侧N20－P25存在的患者如何更好的判断预后仍是我们工作的重点。

Moulton等［6］认为如果单侧或双侧电活动消失大多数提示重残、持续植物状态或死亡，P15之后任何电活动的缺失，则死亡的可能性很大;长潜伏期的出现，则患者的生存概率明显增加。对于SEP2级的患者意识的恢复仍需要进一步研究。在长期昏迷的患者中SEP可预测准确率达到了80%［7－9］，我们研究得出SEP分级对重型颅脑外伤意识障碍清醒的预测准确率为78．26%。

综上所述，SEP是一项操作简单，临床实用性强的检测手段，可客观、准确地反映脑功能损伤程度和清醒的机会，应在临床上标准化及广泛推广应用，但如何运用SEP更好的预测重度颅脑外伤后患者的预后仍需要不断的探索与研究。

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