骨质疏松性脊柱骨折患者腰背部抽搐样疼痛的治疗

刘保新，黄承军，徐 敏，宋高业，唐福宇，娄宇明，梁 柱，王 继，梁冬波，唐汉武

骨质疏松性脊柱骨折患者临床上主要表现腰背部疼痛与功能障碍。对于腰背部疼痛的程度，临床表现轻重不一，大部分患者表现比较轻，隐痛或酸痛，卧床休息后可消失，少部分表现比较重，腰背部的疼痛剧烈，表现为腰背部的抽搐样疼痛。此时，患者惧怕任何形式的翻身活动，因害怕大小便的抬臀动作而拒绝饮食、饮水，给病人造成了极大的痛苦。自2006年8月～2010年2月，我科采用全身与局部相结合的综合治疗方案来缓解这种腰背部抽搐样疼痛，疗效满意。

临床资料

1 一般资料

本组110例，均以骨质疏松性脊柱骨折腰背部抽搐样疼痛为首诊。男性8例，女性102例;年龄61～82 岁，平均(72．9±10．2)岁。骨质疏松症(发现骨质疏松开始)病程5～26年，平均(15．3±6．1)年;腰椎骨密度 T值为 －(3．19±0．21);均经过MRI确诊合并脊柱新鲜性骨折:单节段骨折者，T82例，T94例，T1013例，T1124例，T1220例，L127例，L212例，L34例，L42例，两节段骨折者仅2例(T10+L11例，T11+T121例)。110例按照治疗方法分为3组:A组(31例)、B组(47例)、C组(32例)。3组年龄、性别、骨质疏松症病程等一般资料经统计学处理，差异无统汁学意义，具有可比性(P＞0．05)。

2 治疗方法

A组:入院确诊后即行抗骨质疏松的基础治疗，包括钙剂(乐力钙1粒/d)、鲑鱼降钙素(50Iu/d)、阿法骨化醇(0．5u/d)、仙灵骨葆胶囊(3粒/次，2次/d)及止痛药(曲马多胶囊1粒/次，2次/d)口服。

B组:入院确诊后，在A组治疗措施的基础上将口服乐力钙变为静脉注射钙(每日50%葡萄糖注射液40ml+10%葡萄糖酸钙20ml，糖尿病患者0．9%氯化钠注射液40ml+氯化钙注射液20ml)，并在当天采用小针刀治疗。小针刀治疗:仔细检查腰背部的压痛点(胸腰椎的小关节、棘间韧带、棘上韧带、L3椎横突尖、骶髂关节等)，若压痛时可以引起抽搐样的疼痛称为压敏点，治疗时优选压敏点给予小针刀治疗。B组47例，棘间韧带与棘上韧带处6例(压敏点4例)，L3椎横突尖处6例(压敏点5例)，胸腰椎的小关节19例(压敏点18例)，骶髂关节处10例(压敏点6例)，2处或3处同时存在者6例(压敏点4例)。治疗时先在局部给予药物注射(利多卡因针5ml+维生素B12针0．5ml+生理盐水5ml，若是治疗1处用一半剂量，若是2处各一半)，再用小针刀在所选择点进行松解剥离。

C组:及时完成术前准备，行经皮椎体成形术:患者取俯卧位，常规心电监护，腰背部消毒铺巾，1%利多卡因局麻。在C型臂X线机透视引导下，采用AND椎体成形工具包(苏州爱得科技发展有限公生产)穿刺套针经皮穿刺，沿椎弓根进入伤椎，针尖抵达椎体中前1/3交界处。抽出针芯，首先注入碘海醇造影剂1～3ml，观察证实造影剂在椎体内分布正常，未向椎体外渗漏。将配置好的骨水泥在C型臂X线机全程透视引导监控下，匀速注入椎体。迅速拔除穿刺针，术毕。C组32例，共33个椎体，30例行单侧注入，2例行双侧注入。每个椎体注入的骨水泥量为2．5～4．5ml(平均 3．3ml)。术后配合 B组抗骨质疏松的基本治疗，14例手术当天配合曲马多止痛治疗。术后第2天，21例腰背部抽搐样疼痛缓解不满意者，采用小针刀治疗。21例患者棘间韧带与棘上韧带处2例(压敏点1例)，L3横突尖处5例(压敏点3例)，胸腰椎的小关节10例(压敏点8例)，骶髂关节处3例(压敏点1例)，2处或3处同时存在的1例(压敏点1例)，小针刀治疗所需要药物与操作方法同B组。

3 疗效评价方法

3．1 疼痛程度评价 采用目测类比评分法(visual acologue scale，VAS)评分［1］。评分范围 0(无疼痛)～10(最大程度的疼痛)，0～3分为轻度疼痛，4～7分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛，评分越高疼痛程度越大。评价疼痛分为三个方面(夜间痛、白天静止痛与白天活动痛)进行分别评价，取其平均值进行比较。

3．2 卧床时腰背部功能评价 主要评价腰背部翻身功能的受限程度。按照翻身情况赋值如下:0分为基本不受限制，可以翻身自如;1分为轻度受限，患者可以让他人进行缓慢的翻身;2分为中度受限，恐惧他人翻身活动，患者自己可以用手扶稳固定下缓慢翻身;3分为重度受限，极度恐惧任何形式的翻身活动或腰部活动。

3．3 腰背部抽搐样疼痛缓解所需要的时间 从治疗开始到腰背部抽搐样疼痛完全缓解所需要的时间。

4 统计学方法

结 果

1 治疗前后的腰背疼痛评分比较(见图1)

从图1可以看出，3组治疗前腰背部疼痛评分之间差别无统计学意义。3组治疗1、3、5、7天后腰背部疼痛评分呈现逐渐下降的趋势，而B组较A组下降更快，更明显，C组下降最快，最明显。这说明全身与局部相结合的综合治疗方案可以更快、更好地减轻患者的腰背部剧烈疼痛之苦。

图1 三组患者腰背疼痛评分均值变化趋势图

2 治疗前后的腰背部翻身功能比较

3组治疗前腰背部翻身功能评分之间差别无统计学意义。3组治疗1、3、5、7天后的腰背部翻身功能评分呈现逐渐下降的趋势，而B组较A组下降更快，更明显，C组下降最快，最明显(见图2)。这说明全身与局部相结合的综合治疗方案可以更快、更好地改善患者卧床时的腰背翻身功能，改善患者的生活质量。

图2 三组患者卧床翻身功能评分均值变化趋势图

3 腰背部抽搐样疼痛缓解所需要的时间比较

腰背部抽搐样疼痛缓解所需要的时间:A组3～14天，平均(7．32±2．53)天;B 组2～9天，平均(5．17±1．66)天;C 组 1～4天，平均(2．94±0．80)天，采用方差分析，差别有统计学意义(F=10．833，P ＜0．01)。组间比较，C 组短于 B 组(P ＜0．01)，B 组短于 A 组(P ＜0．01)。

4 影像学表现

三组患者X线片显示骨折椎体绝大部分骨质稀疏、伴有退变性增生，少部分椎体压缩，难以分辨是陈旧性、新鲜性骨折，或是退变性压缩，绝大多数椎体无压缩表现，即为“隐性骨折”，多需要腰椎的MRI检查(有水性信号)与临床体征才可以确诊。

典型病例:患者女性，73岁。因“腰背部抽搐样疼痛，活动受限2天”入院。入院后自诉腰背部疼痛，查体发现胸腰段深在压痛、叩击痛，右侧L3横突尖压痛，2处的压痛均可以引起患者腰背抽搐样疼痛。门诊行胸椎X线片检查发现T9、T12压缩性改变(图3a，b)，行胸椎MRI检查示T12为新鲜性骨折，T9为陈旧性骨折(图3c，d)。入院后第2天，行T12经皮椎体成形术(Percutaneous vertebroplasty，PVP)术(图3e、f)。术后第1天，患者腰背部抽搐样疼痛程度减轻，发作频率减少，仍不敢下床活动，让患者卧床休息，给予美洛昔康片口服抗炎止痛治疗，效果仍不佳。于当天下午查体:T12棘突轻度压叩痛，而右侧的L3横突尖压痛仍明显，且触发患者腰部抽搐样疼痛，在此处给予小针刀治疗后，患者当晚即可以进行自由地翻身活动，于术后第2天早上开始佩带腰围下地活动。

图3 T12压缩性骨折，术前腰椎X线片(a，b正侧位)显示骨质稀疏，T12轻度的压缩。术前MRI(c，d为T1、T2像)T1像显示T9陈旧性压缩性骨折，T12椎体存在低信号，T2像T12信号稍高。术后腰椎X线片(e，f正侧位)显示T12骨水泥填充满意

讨 论

1 骨质疏松性腰背部疼痛的特点

对于老年性骨质疏松性腰背部疼痛的性质，目前临床上尚缺乏深入的研究报道。李鉴等［2］曾经将这种疼痛分为三型:(1)Ⅰ型:有明显外伤史及新鲜骨折。患者往往诉跌伤，或乘车颠簸、搬抬重物后出现剧烈的腰背部疼痛，X线片及CT检查显示胸腰椎新鲜骨折发生，但未累及椎管。(2)Ⅱ型:无明显外伤及新鲜骨折。表现为无明显诱因出现腰背部痛，静卧休息时疼痛可缓解，活动时疼痛剧烈，尤其做起床动作时疼痛难以忍受，X线及CT检查排除新鲜骨折。(3)Ⅲ型:属少数的特殊型，无明显诱因出现腰背部痛，但静卧休息时疼痛亦不能缓解，还不时发生痉挛性疼痛，患者痛苦不堪。并认为Ⅰ型属骨质疏松性骨折所致疼痛;Ⅱ型、Ⅲ型属骨质疏松所致疼痛。经过我们的临床观察，事实并不如此。首先，X线与CT检查并不能完全排除椎体的新鲜性骨折。目前，很多临床医生是采用MRI检查结合临床体征来确诊有无新鲜性骨折的存在［3－4］。第二，上述Ⅲ型中的痉挛性疼痛实际上就是患者主诉的"抽搐样疼痛"，经过我们的临床观察结果来看，仅仅极少数的患者不合并椎体的新鲜性骨折。第三，本组病例近半无明显的外伤史，剩余的患者存在轻微的外伤的病史，如行走不稳，上厕所或从凳子上站起，取物等不小心的轻微动作受伤。对于这种抽搐样疼痛，其实与急性腰扭伤或者胸腰椎小关节紊乱的急性期的症状极其相似，患者平卧时可以有一定的姿势缓解这种疼痛，部分患者也可以在一定的姿势下自己小心翼翼地缓慢翻身甚至起床，但稍微不注意，尤其是夜间睡着时无意识的翻身就可以引起抽搐样的腰背部疼痛，给患者造成了极大的痛苦，这种痛苦使有的病人甚至产生了轻生的念头。

2 发病相关因素及可能机制

对于骨质疏松脊柱骨折腰背部抽搐样疼痛的发病原因及发病机制，目前的研究尚无相关的报道。从我们的临床观察来看，以下几点应该引起重视:(1)患者年龄偏大，该组患者的平均年龄为(72．9±10．2)岁;(2)骨质疏松症病史比较长，为(15．3±6．1)年，多数已存在单节或多节段的椎体陈旧性骨折;(3)多无明显的外伤史，即使存在外伤病史，也是比较轻微的;(4)性别上，女性患者的发病率远远高于男性患者，本组为102:8;(5)骨密度检查，本组患者的骨密度水平极低，T值－(3．19±0．21);(6)生化检查:血浆电解质检查的离子钙虽然不能反应患者体内的钙水平，但也普遍偏低下，平均值为(1．82 ±0．25)mmol/L;(7)患者腰背部存在一些压痛点或压敏点:棘上与棘间韧带、小关节突关节、腰三横突尖、骶髂关节等，经过这些压敏点的小针刀治疗，可以提高抽搐样疼痛的治疗疗效;(8)患者伤椎的经皮椎体成形术(PVP)手术强化椎体，可以快速减轻腰背部抽搐样疼痛，但部分患者术后配合局部小针刀治疗可以进一步提高止痛效果。从以上现象来看，我们可推理腰背部的抽搐样疼痛的发生机制:(1)骨质疏松脊柱骨折患者发生的腰背部抽搐样疼痛是严重骨质疏松症所引起的并发症如椎体新鲜性骨折，椎体周围骨关节与软组织病变刺激神经末梢而出现的结果;(2)患者血浆离子钙水平下降，降低了腰背部神经肌肉的反应阈值，兴奋性增加［5－6］。

3 治疗体会

对于骨质疏松脊柱骨折的治疗，目的主要有三个方面:(1)快速减轻疼痛，提高生活质量;(2)恢复患者的卧床翻身与行走功能，防止卧床并发症;(3)提高骨密度，预防再骨折的发生。对于这类骨质疏松脊柱骨折发生腰背部抽搐样疼痛的患者来讲，如何能够快速缓解这种抽搐样疼痛，恢复患者的卧床翻身功能就是当务之急。在临床上，我们观察到，单单给予抗骨质疏松的药物(如降钙素、阿仑磷酸钠、阿法骨化醇、口服钙剂等)治疗，并配合曲马多胶囊等止痛药物口服，而抽搐样疼痛缓解效果并不满意。针对这类患者，我们在抗骨质疏松基本治疗的基础上，将口服钙换成静脉钙，避免了肠道吸收功能的不足，并增加剂量(口服1g，静脉钙2g或1．2g)，快速提高患者的血浆离子钙的浓度，降低腰背部肌的兴奋性。并根据文献报道［7－8］，腰背部小关节或神经根神经阻滞治疗可以减轻腰背部的疼痛程度，提高短期临床效果。再从局部出发，仔细查体，发现了以上说诉的压痛点或压敏点，针对压痛点或压敏点进行小针刀治疗，在一定程度上可以更快更好地缓解患者的腰背部抽搐样疼痛。针对一部分因为脊柱骨折愿意采用PVP术的患者，快速完成术前准备并行PVP术，我们观察到这一组患者在术后腰背部抽搐样疼痛可以快速减轻，但腰背部抽搐样疼痛只有少部分患者可以完全缓解，大部分患者只不过发作次数减少。针对这部分患者，我们在术后第1天，再进行腰背部的仔细查体，发现上诉压痛点或压敏点仍然存在，进行局部小针刀治疗后，腰背部抽搐样疼痛又获得了进一步的缓解。

4 内外结合综合治疗的机制

因骨质疏松性脊柱骨折患者发生腰背部抽搐样疼痛可能与严重骨质疏松导致的脊柱新鲜性骨折、腰背部骨关节与软组织病变等因素有关，综合治疗主要针对这些因素进行:(1)PVP术注入椎体内的骨水泥可以渗透到骨小梁间隙并硬化，使骨折部位稳定并防止其发生微动，从而减少或消除对神经组织的疼痛刺激，同时，椎体内的感觉神经末梢在骨水泥的聚合过程中被毁坏［9－10］;(2)将口服钙换成静脉钙，并增加其剂量，避免了肠道吸收不力的问题，从而快速提高血浆离子钙的水平，降低腰背部神经肌肉的兴奋性;(3)局部的小针刀治疗快速解除继发骨关节与软组织的病变，避免了对局部末梢神经的刺激;(4)抗骨质疏松的基本治疗抑制了骨质的流失，且降钙素对骨质疏松性骨椎体具有比较好的止痛作用［11］。

总之，骨质疏松性脊柱骨折患者发生腰背部抽搐样疼痛的病因与发病机制尚不清楚，应该与严重骨质疏松引起的多种继发病变因素有关，而缓解这种腰背部抽搐样疼痛就需要针对这些继发病变进行，达到快速治标缓解剧烈疼痛的目的，而基本的抗骨质疏松治疗同样不可荒废，抑制骨质的流失，提高骨密度，可以避免或减少脊柱再骨折的发生［12］。

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