腹部钝性伤致十二指肠壁内血肿影像学诊断1例

王 韬，孙士锦，李英才，黄显凯，谭 浩，姚元章，张连阳

临床资料

1 一般资料 患者男性，16岁。因上腹部撞击后疼痛伴恶心呕吐1天入院。入院时查体:体温36．3℃，脉搏77次/min，呼吸20次/min，血压140/77mmHg;上腹部局限性压痛伴反跳痛，未明确扪及包块，肝区无叩痛，肝浊音界清晰正常。右下腹穿刺阴性。

2 影像资料 入院后当天行腹部64层螺旋CT(multislice spiral CT)增强扫描:十二指肠下曲及水平段占位，肠壁见片状高密度影及低密度液体聚集，增强后见管壁轻度强化;胰头颈部受压移位，胆总管未见明显扩张，腹腔未见明确游离气体。考虑十二指肠下曲及水平段肠壁挫伤并管腔内积血可能(图1a、b，图1b为图1a下方40mm图像)。

次日行上消化道碘水造影(图2):经胃管注入约300ml碘水(碘水20%泛影葡胺)，显示十二指肠降段与水平段交界处明显狭窄，碘水不能通过。考虑外伤所致十二指肠降段与水平段交界处梗阻。

3 治疗 经禁食、胃肠减压等非手术治疗48小时，腹痛减轻，恶心呕吐无明显好转。于入院后4天在全身麻醉下行剖腹探查，术中见十二指肠下曲、水平段5cm×12cm肠壁间血肿，位于环肌层和纵肌层之间(图3);小肠系膜根部见挫伤、血肿形成。行十二指肠肌层间血肿清除，胃管注入美蓝溶液200ml未见十二指肠有漏出，肠壁外放置泡沫材料行负压封闭引流。术后5天拔出负压引流，7天痊愈出院。

图1 a．十二指肠下曲血肿;b．十二指肠水平段血肿

图2 碘水造影显示梗阻

图3 十二指肠水平段血肿清除后残腔

讨 论

创伤导致的十二指肠壁内血肿常见于儿童及青少年［1－3］，本例为16岁青少年。临床症状多为无放射性的脐周疼痛，中上腹压痛、反跳痛，轻度腹肌紧张，移动性浊音阴性，可呕吐含胆汁的胃内容物，有轻度或中度发热，若继发破裂或者穿孔则可造成陈旧血液和(或)小肠液渗入腹膜后间隙或腹膜腔，导致严重感染。

由于与胰腺共血供、Treitz韧带固定等使十二指肠活动度减小，其水平段属腹膜后位器官，后邻腰椎，而十二指肠的供血动脉前后、上下吻合成弓，钝性伤的剪切力易造成肠壁内血管丛撕裂，使肠壁及系膜形成血肿。本例伤后上腹隐痛不适，无明显腹膜炎体征，随着血肿持续增大压迫肠腔导致高位肠梗阻。十二指肠壁内血肿CT平扫表现为十二指肠走行一致或相邻的高或等密度的软组织肿块影，边界多较清晰、光滑，形态多不规则，密度不均匀，血肿段及血肿近段肠壁肿胀、增厚，多与局部血肿压迫和缺血有关。增强扫描肿块无强化是其特点。间接征象为近端的小肠及胃有不同程度地梗阻、扩张。CT对明确诊断有显著意义，同时还可以帮助判断血肿出血量的多少、梗阻的严重程度，对合并肠壁坏死、穿孔者更具提示意义［4］。但CT显示十二指肠占位需与十二指肠梗阻相鉴别，主要方法是上消化道碘水造影，本例即经造影及CT检查明确诊断。

肠壁内血肿如未及时处理，其转归有:(1)向外穿破浆膜，血液流入腹膜腔内或腹膜后，因出血量不大，可吸收自愈;(2)血肿小者吸收自愈;血肿大者机化，致十二指肠瘢痕性狭窄和肠梗阻;(3)当血肿波及十二指肠乳头时，可引起胆管狭窄或胰腺炎。因此一旦诊断成立，施行包括胃肠减压及肠外营养支持在内的非手术治疗症状不减轻或有加重，本例血淀粉酶升高达正常值2倍，即不应再依赖非手术治疗而应手术治疗。手术治疗可缩短病程，也缩短了患者长期安置胃管及禁食的痛苦时间。小血肿往往不会引起梗阻，而引起梗阻的大血肿常常需要很长时间才能完全机化，每个血肿完全机化的时间及每个病人梗阻症状消除的时间也会随血肿大小的不同而不等。血肿早期的手术方式简单，术后恢复快，术中切记探查十二指肠有无穿孔，可采用胃管注入美蓝观察30分钟，针对血肿操作轻柔避免医源性损伤十二指肠。为了减少引流术后渗出及预防十二指肠瘘，本例于浆膜层修补处放入VSD负压引流装置确保十二指肠顺利愈合。

［1］ Chang CW，ChenMJ，Shih SC，et al．Clinical images．Delayed duodenal intramural hematoma with obstruction［J］．Am J Surg，2010，199(6):77－78．

［2］ YenHH，ChenYY．Duodenal intramural hematoma and delayed perforation:rare but fatal complication of endoscopic therapy for a bleeding duodenal ulcer［J］．Endoscopy，2009，41(S2):119．

［3］ ChenPS，Cheng HC，SheuBS．Diffuse intramural duodenal hematoma complicated by lethal necrotizing pancreatitis after endoscopic duodenal biopsy［J］．Endoscopy，2008，40(S2):143．

［4］ SirvainS，CrepeauT，Garrido JF，et al．Anticoagulant induced intramural duodenal hematoma presenting as duodenal obstruction［J］．Gastroenterol ClinBio，2008，32(6 －7):611 －613．