生存链在心肺复苏中的作用

陈力勇，王世祥

心脏停搏(cardiac arrest)是一个全球性的严重的公共卫生问题，是导致居民死亡的主要原因之一。心脏停搏大部分发生在医院外，据估计全世界医院外心脏停搏发生率约为每年(82．9 ±21．4)/10 万人［1］。以人口基数推算，我国每年发生心脏停搏的人数居世界之首，仅心脏性猝死每年约54万人［2］。美国心脏停搏每年约为18～45万人［3］，欧洲约为35～70万人［4］。生存链(chain of survival)是指在心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation，CPR)中，提高患者存活率的一系列措施(环节)，特别强调时间对复苏成功的极端重要性。最近，对生存链各环节的持续改进已明显提高了心脏停搏患者的生存率，从6% ～8．5%提高到13% ～19%，以及明显改善神经功能恢复［5－7］。然而，创伤性心脏呼吸停止(traumatic cardiorespiratory arrest，TCRA)患者，存活率低，约为5．6%，并且神经功能恢复良好者极少，仅为1．6%［8］。本文将复习相关文献，结合2010年美国心脏病协会(Americanheart association，AHA)CPR及心血管急救指南，讨论生存链在CPR中的作用。

1 生存链概念的建立

1960年7月，Kouwenhoven等报道了院内心脏停搏患者通过立即胸外按压挽救生命的论文，2个月后在美国马里兰医学年会上Kouwenhoven和Safar分别介绍了胸外按压和口对口人工呼吸在心脏停搏患者抢救中的作用，会上将胸外按压和口对口人工呼吸两项技术结合，标志着现代CPR的诞生［9］。

上世纪60年代，德国人 Ahnefeld提出复苏链(rescue chain)概念，1988年，生存链首次以大会标语的形式出现在美国的公民CPR会议上，迅速引起了专家和公众的注意，并且内容不断得到丰富和完善，生存链概念的提出是CPR理念的重大突破。1991年Cummins等［10］将生存链归纳为4个环节，即:早期到达(early access);早期CPR(early CPR);早期除颤(early defibrillation);早期高级生命支持(early advanced life support)。1992年美国心脏协会制定的“CPR与心血管急救指南”中正式引入了“四早生存链”的概念，并于1997年得到了国际复苏联络委员会(International LiaisonCommittee onResuscitation，ILCOR)的认可。生存链这4个相互联系的环节，环环相扣，前3个早期，可以由“第一目击者”或与专业急救人员共同进行，而早期高级CPR则须在具有良好基础上，由专业人员对心脏停搏患者及时继续进行医学上的全面救治。2010年美国心脏学会心肺复苏(AHACPR)指南将生存链修订为5个环节(见图1)［11］:(1)立即识别心脏停搏并启动急救系统(immediate recognition of cardiac arrest and activation of the emergency response system);(2)尽早进行CPR，着重于胸外按压(early CPR with anemphasis onchest compressions);(3)快速除颤(rapid defibrillation);(4)有效的高级生命支持(effective advanced life support);(5)综合的心脏停搏后治疗(integrated post－cardiac arrest care)。

图1 2010年AHACPR指南成人生存链

2 生存链在心肺复苏中的作用

生存链的前3个环节属于基础生命支持流程(basic life support，BLS)，是心脏停搏患者能否抢救成功的关键环节。对于医院外心脏停搏患者，通常由第一目击人(非专业救援者)启动和实施。要尽早实施生存链的前3个环节并提高其质量水平，则必须大力普及复苏知识，使整个社会有众多人了解CPR的基础知识和掌握正确的操作方法，才可能提高医院外心脏停搏患者的存活率。生存链的后2个环节由专业医护人员实施，专业医护人员的知识、技能和设备水平也决定心脏停搏患者的存活率。因此，第一目击人(非专业救援者)、急救人员和专业医护人员在CPR过程中都具有重要作用，生存链的任何一环薄弱或忽视都将严重影响患者的最终结局。

2．1 立即识别心脏停搏并启动急救系统 立即识别心脏停搏是启动早期心脏停搏治疗的关键，取决于确定心脏停搏的正确方法。第一目击人(非专业救援者)和(或)医护人员发现患者无反应并且无呼吸或异常呼吸(仅有喘息样呼吸)应确定为心脏停搏并启动急救系统［1，12］(院外应立即拨通120急救电话)。已有证据表明:检查脉搏、听心音去证实心脏停搏并不可靠，常造成延误识别心脏停搏和启动急救系统。有些心脏停搏患者表现为短暂的喘息样呼吸和(或)全身性惊厥发作，对于非专业救援者容易造成错误而延迟启动急救系统［12］。心脏停搏伴喘息样呼吸者发生率较高并且立即CPR存活率很高［13］。因此，在CPR普及教育中应强调正常呼吸与喘息样呼吸的区别。

2．2 尽早进行 CPR，着重于胸外按压［1，11－12］对于心脏停搏患者，在启动急救系统同时，应立即进行CPR，着重于胸外按压。2010 AHACPR及心血管急救指南建议:简化基础生命程序［12］(图2)，将基础生命支持程序从A-B-C(开放气道、人工呼吸、胸外按压)更改为C-A-B(胸外按压、开放气道、人工呼吸)。其理由为绝大多数心脏停搏发生在成人身上，其最高存活率为这些有目击者的患者，并且初始心律是心室颤动(VF)或无脉性室性心动过速(VT)。在A-B-C程序中，当施救者开放气道进行口对口人工呼吸、或实施通气的过程中，胸外按压往往会被延误。更改为C-A-B程序可以尽快开始胸外按压，同时能尽量缩短通气延误时间。不幸的是，证据表明:大多数院外心脏停搏患者没有由任何旁观者进行CPR。这可能是多种原因(如惊慌、担心损伤患者、传染疾病、自身身体限制、缺乏复苏普及教育等)造成的，但其中一个障碍可能是A-B-C程序该程序的第1步是施救者认为最困难的步骤，即开放气道并进行人工呼吸。如果先进行胸外按压，可能会鼓励更多施救者立即开始实施CPR。为了尽早进行CPR还强调急救调度员应指导未经培训的非专业施救者为心脏停搏者提供单纯胸外按压CPR。

图2 成人基础生命支持简化流程

如果第一目击人未经过CPR培训，则应进行单纯胸外按压的CPR，强调在胸部中央“用力快速按压”，或者按照急救调度员的指示操作。如果经过培训的非专业施救者有能力进行人工呼吸，应按照30次按压对应2次呼吸的比率进行按压和人工呼吸。施救者应不间断地实施CPR，直至自动体外除颤器(automated external defibrillator，AED)到达且可供使用，或者急救人员已接管患者。医务人员都以团体形式工作，且团队成员通常同时执行各个基础生命支持操作。例如1名施救者立即开始胸外按压，另1名施救者拿到AED并求援，而第3名施救者开放气道并进行通气。在进行基础生命支持过程中，继续强调实施高质量CPR，包括:(1)按压速率至少为100次/min;(2)成人按压幅度至少为5cm;婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的1/3(婴儿约为4cm，儿童约为5cm);(3)保证每次按压后胸部回弹;(4)尽可能减少胸外按压的中断;(5)按压与通气的比率为30:2;(6)建立高级气道后，继续胸外按压且不必与呼吸同步，呼吸率8～10次/min，并避免过度通气。

2．3 快速除颤 在给予高质量CPR的同时进行早期除颤是提高心脏停搏存活率的关键。当任何施救者目击到院外心脏停搏，且现场有AED，施救者应从胸外按压开始CPR，并尽快使用AED除颤，推荐1次除颤代替连续3次除颤。在医院或其他配备有AED或除颤器现场，医务人员在急救心脏停搏患者中应立即进行CPR，并且尽可使用准备好的AED或除颤器。这些建议的目的在于支持尽早进行CPR和早期除颤，特别是在发生心脏停搏时现场有AED或除颤器的情况下。当院外心脏停搏的目击者不是急救人员，急救人员应先开始CPR，同时使用AED或通过心电图检查节律并准备进行除颤。在这种情况下，可以考虑进行1．5～3分钟的CPR，然后再除颤。如果有2名或3名施救者在场，应进行CPR，同时拿到除颤器。对于院内心脏停搏，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行CPR。但对于有心电监护的患者，从VF到给予电击的时间不应超过3分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行CPR［14］。

如果发生VF已有数分钟，心肌将耗尽氧气和能量。进行短时间的胸外按压可为心脏输送氧气和能量，提高通过电击除颤并恢复自主循环的可能性。研究证明:虽然在给予电击之前进行1．5～3分钟的CPR并不能提高VF的整体存活率，但是从呼救到急救人员抵达时间约为5分钟或更长时，先进行CPR的策略确实可提高心室颤动患者的存活率［15］。另有2项随机对照试验发现，在急救人员尝试进行除颤之前进行CPR并不会明显影响出院存活率。在一项回顾性研究中，通过将为发生院外VF的患者立即进行CPR和立即除颤相比，发现30天和1年后的神经系统状态有所提高［16］。

2．4 有效的高级生命支持 有效的高级生命支持(advanced life support，ALS)是生存链的关键环节，并影响生存链的多个环节。对于心脏停搏患者，有效的ALS是建立在基本生命支持(BLS)的立即识别、启动急救系统、早期CPR和快速除颤的基础上;进一步药物治疗、高级的气道管理及生理监测以提高患者恢复自主循环的可能性。许多BLS恢复自主循环的患者，若无有效的高级生命支持常常发生心脏再停止情况，因此，继自主循环恢复后，有效的高级生命支持以维持患者稳定的生命体征，可为综合的心脏停搏后治疗创造良好的条件。2010AHACPR指南，对传统ALS流程进行简化和综合，强调高质量CPR的重要性，以及强调在不间断CPR循环中实施高级生命支持的操作，并推出新的ALS环形流程(图3)［17］。

图3 成人高级生命支持环形流程

有效的高级生命支持由专业救援者(医护人员)实施，其目标是尽快恢复心脏停搏患者的自主循环和稳定患者生命体征，防止心脏再停跳。有效的高级生命支持应注意的问题包括［17－18］:(1)为确保高质量CPR要每2分钟交换1次按压人员;进行二氧化碳波形图定量分析，如果呼气末二氧化碳分压(end-tidal pressure of carbondioxide，PETCO2)＜10mmHg，尝试提高CPR质量;有创动脉压力，如果舒张阶段(舒张)压力＜20mmHg，尝试提高CPR的质量。(2)建立高级气道不要延迟CPR和除颤;二氧化碳波形图确认和监测气管插管位置。(3)尽早建立给药通道，在外周静脉建立困难或不能时(2分钟内)，推荐建立骨内(intraosseous access，IO)途径(胫骨、肱骨)，建立中心静脉取决于时机和技术能力。(4)药物治疗:肾上腺素1mg，IV/IO，3～5分钟重复;血管升压素40个单位即可替代首剂量或第2次剂量的肾上腺素;胺碘酮首剂量300mg，第2次剂量150mg;在治疗无脉性心电活动/心搏停搏时不再建议常规性地使用阿托品;建议在单型性、宽QRS波群心动过速的早期处理中使用腺苷，但不得用于非规则宽QRS波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤。(5)在处理心脏停搏患者过程中，应考虑心脏停搏的可能原因，尤其是一些可逆转的原因，并积极针对原因治疗。(6)恢复自主循环(restoration of spontaneous circulation，ROSC)表现为患者有脉搏和血压 ，PETCO2突然持续增加(通常≥40mmHg)，自主动脉压随监测的有创动脉波动。(7)一旦患者恢复ROSC后，尽可能稳定患者生命体征，尽快进入综合的心脏停搏后治疗，并由专家对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估。

对于无反应、窒息和无脉动的创伤患者，即可临床诊断为创伤性心脏呼吸停止(TCRA)［8］。TCRA基础生命支持和高级生命支持与上述心肺复苏的基本原则相同［19］。TCRA的存活与CPR时间和院前急救时间呈负相关，CPR时间＞16分钟，继续抢救被认为是没有价值的。因此，对于TCRA患者应迅速诊断和排除导致心脏停搏的可逆性原因，包括:缺氧(给氧、通气和保护颈椎)、血容量不足(控制出血和补液)、气胸(胸腔闭式引流)、心脏压塞(立即剖胸术)、体温过低(保温);对于胸部打击引起心脏震荡(commotio cordis)导致 VF 的患者，快速除颤常能挽救生命［8，19］。

2．5 综合的心脏停搏后治疗 综合的心脏停搏后治疗是生存链的最后一环，其本质上属于高级生命支持的重要成分，与上一个环节密切衔接，应尽可能早的实施。不幸的是，绝大多数恢复ROSC后的患者在心脏停搏后的第1个24小时死亡，其主要决定因素是心血管不稳定和大脑不可逆性损伤。日益增多的证据表明:加强综合的心脏停搏后治疗能提高患者的存活和神经功能恢复［5－7，20］。

综合的心脏停搏后治疗的初始目标为［20］:(1)恢复ROSC后优化心肺功能和重要器官灌注;(2)院外心脏停搏患者转运到拥有综合的心脏停搏后治疗系统(有急性冠状动脉介入、神经康复、靶向危重病人医疗和低温治疗条件)的合适医院;(3)院内心脏停搏患者转运到能提供综合的心脏停搏后治疗的危症监护室(ICU);(4)设法鉴别和治疗心脏停搏的直接原因，并防止心脏再停跳。其后续目标为［18］:(1)控制体温优化存活和神经功能恢复;(2)识别并治疗急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes，ACS);(3)优化机械通气将肺损伤减到最小;(4)减少多器官损伤的风险如必要支持器官功能;(5)客观地评估患者的预后;(6)为幸存者提供康复服务。因此，心脏停搏后治疗是复杂的多学科综合治疗，医院的整体水平和治疗经验可能影响患者的存活率和神经功能恢复。

我国心脏停搏的急救面临严峻的形势，尤其是院外心脏停搏存活率极低。应借鉴国外经验，开展CPR的全民教育，在心搏骤停概率相对较高的公共区域(例如机场、体育场馆等)布局AED，加强120急救网络建设，才可能改善生存链的前3个环节，提高院外心脏停搏的存活率。同时，必须认识到生存链的每个环节都是环环相扣、紧密联系的，任何一个环节的的薄弱或忽视都将严重影响心脏停搏患者的最终结局。对于TCRA患者，专业救援者(医护人员)迅速到达、尽早识别和排除导致心脏停搏的可逆性原因是抢救成功的关键因素。总之，我们应迅速而有效地践行CPR，持续改进生存链各环节，拯救生命每一天!

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